»Es wird kein Stein auf dem anderen bleiben.«

DRGs in der Pädiatrie: Was hat das Fallpauschalensystem nach 19 Jahren »gelernt«? fragt Klaus-Peter Zimmer

Dass die DRG als Finanzierungsinstrument zu Verwerfungen in den Krankenhäusern geführt haben, dürfte sich inzwischen herumgesprochen haben. Darauf, dass sie in der Pädiatrie dramatische Wirkungen haben, wiesen in den letzten Monaten »Brandbriefe« z.B. der Ärzt*innen der Pädiatrie der Uniklinik Rostock und auch der Kliniken in Berlin hin. Klaus-Peter Zimmer erläutert die Auswirkungen der DRG auf die Pädiatrie.

Mit der Einführung der Fallpauschalen (DRG) 2003 wurden Ziele wie die Verbesserung der Wirtschaftlichkeit, Transparenz und Effizienz, Verminderung der Verweildauer und Abbau von Bettenkapazitäten verbunden. Es sollte ein von staatlichen Subventionen unabhängiges, leistungs-/effizienzbezogenes und kontrollierbares Vergütungssystem entstehen (Abb. 1, S. 15). Die Politik versprach ein »lernendes« System, aber warnende Stimmen wie die von Prof. J. Spranger (Mainz) sprachen von »Enthumanisierung der Medizin«. In der aktuellen Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes wird das DRG-System als Teil der »Entmenschlichung der Medizin« dargestellt [1]. Vor dem Hintergrund der Kommerzialisierung der Medizin muss der durch das Kran­kenhausfinanzierungsgesetz (KHG §1) gegebene Auftrag einer »qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung« kritisch hinterfragt werden.

Besonderheiten der Versorgung von Kindern und Jugendlichen

Von 1.318 DRGs sind ca. 500 Kindern und Jugendlichen zuzuordnen. Die Besonderheiten der Versorgung von Kindern und Jugendlichen in deutschen Kinderkliniken dürfen nicht vernachlässigt werden. So bewegen sich die Zahlen der stationären Pädiatrie Deutschlands eher im internationalen Durchschnitt [2, 3] bzw. sie unterscheiden sich z.T. erheblich von dem stationären Überangebot der Erwachsenenmedizin u.a. bei der Verweildauer (Abb. 1), der Anzahl der stationären Betten und Intensivbetten. Der Anteil planbarer Leistungen an allen Leistungen in der stationären Pädiatrie ist sehr niedrig (? 20%) bzw. Vorhalteleistungen/-kosten sind durch eine hohe Notfallquote (50-80% der stationären Aufnahmen) durch akut auftretende Erkrankungen relativ hoch. Die Durchschnittskosten vieler komplexer Erkrankungen sind schwierig zu berechnen, wobei über 80% der insgesamt 6.000 seltenen Erkrankungen bereits im Kindesalter auftreten. Die Personalkosten in der Pädiatrie betragen nicht 60% (wie in der Erwachsenenmedizin), sondern bis zu 80% der Gesamtkosten (was mehr Spielraum für Gewinn- bzw. Investitionsplanungen der Geschäftsführungen bietet). Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine allgemein anerkannte Methode zur Ermittlung des Personalbedarfs nicht existiert und der in DRG verwendete oder der von Ärzt*innen in Leitlinien und Studien bzw. in Bezug zu Qualitätsindikatoren und Versorgungsaufträgen ermittelte Personalbedarf in der Regel von Geschäftsführungen nicht anerkannt wird.

Abschläge durch den MDK erfolgen aufgrund von Qualitäts- und Strukturmangel und Mindestmengen (z.B. die 160 Level-1-Zentren für neonatologische Maximalversorgung und die Kinder-Onkologie betreffend) oder In­fragestellung der Indikation zur stationären Behandlung. Das DRG-System ist aber insgesamt in der Pädiatrie weit davon entfernt, stationäre Leistungen nur dann zu vergüten, wenn das jeweilige Krankenhaus die personelle und materielle Ausstattung des fachlichen Behandlungsstandards erreicht hat.

Gesundheitsökonomie

Als die DRG eingeführt wurden, haben sowohl Gesundheitsökonomen als auch Politker*innen zwar auf marktwirtschaftliche Effizienz im Krankenhaussektor gesetzt und dies auch propagiert, zugleich wurde und wird zum Teil bis heute aber auch gesagt, dass diese Finanzierung auch im Sinne der bedarfsgerechten Versorgung der Patient*innen sei. Letztere ist der Maßstab, den wir in diesem Text anlegen. Die Gesundheitsökonomie stellt zwar die Komplexität und Problematik des DRG-Systems durchaus dar, aber sie versteht nicht deren Missbrauch in der Praxis – am Krankenbett oder bei der Visite oder durch »qualitative« Leistungsvereinbarungen/-aufforderungen – und die negativen nachhaltigen Effekte für medizinisches Personal und Patient*innen. Die in ihrem Verantwortungsbereich auftretenden Missstände werden bewusst geleugnet [4]. Stattdessen fordert sie eine aus volkswirtschaftlicher, sozialrechtlicher (§ 12 SGB V: »Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein«) und berufsrechtlicher Sicht nachvollziehbare Ressourcenverantwortung, die aber von den Geschäftsführungen eher in Richtung einer Mengen- oder CMI-Steigerung oder Verweildauerverkürzung verstanden wird. Aufgrund der fehlenden Transparenz und Kontrolle der Budgets (»Geschäftsgeheimnisse«, »unternehmerische Freiheit«) sind die Kommunikations- und Entscheidungskompetenzen der Geschäftsführungen praktisch unbegrenzt. Kontrollfunktion ausübende Behörden, Ministerien, Presse und Öffentlichkeit übernehmen ungeprüft Angaben und Analysen der Geschäftsführungen. Beispiel: Zu einer Anfrage des Hessischen Landtages (Drucksache 19/5245) gibt die Hessische Landesregierung 2018 an, dass 295 Intensivbetten für Kinder und Jugendliche in Hessen zur Verfügung stünden (Drucksache 19/6177). Unter Berücksichtigung der Betten, die aufgrund hygienischer Auflagen und wegen Personalmangels nicht zur Verfügung stehen, korrigierte der zuständige Minister diese Angaben der Geschäftsführungen auf 141 (2016) bzw. 114 (2017) Intensivbetten. Die hohe Rate an Abmeldungen von der pädiatrischen Notfallversorgung und den damit verbunden Verlegungen wird man nicht auf der Grundlage interessengeleiteter Zahlen lösen [5]. Die Privatisierung von Kinderkliniken mit der Praxis, Gewinne über die Senkung der in der Pädiatrie besonders hohen Personalkosten (von 80 % auf unter 50 %) abzuschöpfen, hat sich sowohl ethisch als auch von der Versorgungsqualität als spezielle Fehlentwicklung herausgestellt.

Fehlanreize

Das DRG-System bietet eine Menge von Fehlanreizen zur Fallzahlsteigerung z.B. durch Kürzung der Verweildauer (Abb. 1) und im Gegensatz zur politisch propagierten Intention der Kostensenkung auch zur Kostensteigerung (Abb. 1), aber auch zur Mittelverwendung für Investitionen oder Gewinne auf Kosten des Personals bzw. der Qualität der Patientenversorgung, obwohl letzteres in der Kalkulation der DRG durch das InEK nicht vorgesehen ist. Im Gegensatz zur Selbstkostendeckung, die für die erbrachten Krankenhausleistungen auf den Tag hin pauschalierte, aus einer Vorperiode geschätzte Selbstkosten des Krankenhauses ausgleicht, vergütet die DRG (einheitlich) eine Leistung, bei der in der Regel nicht kontrolliert wird, ob diese aufgrund »unternehmerische Freiheit« z.B. mit der Hälfte des vorgesehenen bzw. notwendigen Personals zustande gekommen ist (s.a. Steigerungsmöglichkeit der Erlöse durch fehlende Dokumentation von Überstunden bzw. deren Verrechnung mit Personalkürzungen). Auch in der Pädiatrie gibt es lukrative (»cash-cow«) Diagnosen/Behandlungen und unlukrative (»poor dogs«), die sich vor dem Hintergrund von Grauzonen bei der Indikationsstellung (z.B. »Upcoding« von Frühgeborenen) und ökonomischem Druck in Form von Personalkürzungen seitens der Geschäftsführungen im klinischen Alltag auswirken (»Rosinenpicken«). Die fachlich, rechtlich und ethisch problematische Praxis ist weit verbreitet, dass ein Versorgungsbedarf (mit Ausnahme eines Notfalls) nicht zu erfüllen ist, wenn sie nicht oder schlecht refinanziert ist. Umgekehrt werden Patienten bei lukrativen Diagnosen selten auf vorhandene Mangelausstattungen hingewiesen [6].

Fehlentwicklungen

Zu den Fehlentwicklungen in der Pä­diatrie zählen:

• Argumentation: »Neonatologische Maximalversorgungs-Zentren notwendig, damit eine Kinderklinik bestehen kann«
• Bereiche/Krankheiten mit besseren (Frühgeborene, angeborene Herzfehler, Transplantationen) und schlechteren (chronisch kranke Kinder) Versorgungsleistungen/-bedingungen
• Fehlverwendung von Landesmitteln aus dem Bereich Forschung und Lehre in der Krankenversorgung von Universitätskliniken
• Zergliederung einer Patientenversorgung in einzelne refinanzierbare Leistungen (»Patientenodysseen«, »von Spezialist zu Spezialist«) zu Lasten einer ganzheitlichen Versorgung
• Ausbau der digitalen Erfassung der Leistungen im Vergütungssystem mit enormer Zunahme der Dokumentations- und Bürokratiebelastung des pflegerischen und ärztlichen Personals (z.B. arztfremde Leistungen) unter Vernachlässigung der Digitalisierung patientendienlicher Befund- und Dokumentationsorganisation

In den pädiatrischen Verbänden überwiegt die Meinung, dass die bestehenden Versorgungsprobleme nicht mit einem Ausstieg, sondern durch Korrekturen oder Anpassungen im DRG-System zu lösen sind. Die 2021 erfolgte Ausgliederung der Pflegekosten aus den DRGs und die Einführung des Pflegebudgets könnten als Beginn des Ausstiegs aus dem Fallpauschalensystem gewertet werden. Mit der Einführung des Pflegebudgets erhöht sich aber der Druck auf das ärztliche Personalbudget. In der Erwachsenenmedizin liegt der Anteil für die ständige Verfügbarkeit der stationären Versorgungsleistungen bei ca. 25% des Budgets. In Kinderkliniken hingegen müssen für diese fixen Vorhaltekosten bis zu 40% des Budgets veranschlagt werden – ein Mehrbedarf von 15%. Ursächlich sind u.a. der niedrige Anteil an planbaren Leistungen in der statio­nären Pädiatrie von nur ca. 20% und die Tatsache, dass die Notfallquote durch akut auftretende Erkrankungen mit 50% enorm hoch ist. Aber Sicherstellungszuschläge zur Erstattung von Vorhaltekosten erhalten nur wenige Kinderkliniken. Einigkeit besteht darin, dass die vom InEK in den DRGs festgelegten Kosten für Personal in die Versorgungsbereiche fließen müssten, in denen die Erlöse entstanden bzw. die Behandlungen durchgeführt wurden und nicht in anderen lukrativeren Versorgungsbereichen oder für Investitionen oder abgeschöpften Gewinn missbraucht werden [7].

Die Bundesländer haben nach § 6 Abs. 1 KHG Investitionen im Krankenhausbereich zur Verfügung zu stellen (Abb. 1). Für die Krankenhäuser sind eine Lösung der Investitionskosten­finanzierung, eine Überwindung der intersektoralen Trennung, die Finanzierung von Vorhalteleistungen im Sinne der Daseinsvorsorge und die Berücksichtigung von Indikationsqualität (statt Mengenentwicklung) als vordringlich anzusehen; Bedarfsdeckung bzw. Bedarfsgerechtigkeit kann nicht dem Markt überlassen werden. Die Qualitätssicherung muss unabhängig (stichprobenartig) und transparent, d.h. belastbar, erfolgen. In den USA und Australien werden die DRGs in der Pädiatrie nicht eingesetzt. Der Ethikrat hat sich 2015 sehr kritisch zum Einsatz von Fallpauschalen in der Pädiatrie geäußert, der jetzige Bundesgesundheitsminister, Prof. K. Lauterbach, hat sie sogar abgelehnt (Kontraste 11/19).

Der aktuelle Koalitionsvertrag enthält eine Reihe vielversprechender ­Ansätze für die Pädiatrie: u.a. Ambulantisierung unnötiger stationär erbrachter Leistungen, Förderung multiprofessioneller, integrierter Gesundheits- und Notfallzentren, Entwicklung einer sektorenübergreifenden Versorgungsplanung, Stärkung der Versorgung schwerstbehinderter Kinder (Entlastung von Bürokratie) und Reformen für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung (»Kurzfristig sorgen wir für eine bedarfsgerechte auskömmliche Finanzierung für die Pädiatrie, Notfallversorgung und Geburtshilfe«).

DRGs sind nicht das einzige Problem eines kommerzialisierten Gesundheitssystems, das weder von der Konzeption, Nachhaltigkeit und Resi­lienz (Umsetzung medizinischen Fortschritts) die heutigen Voraussetzungen des §1 des KHGes erfüllen kann. Mit einer Herausnahme der Ärzt*innen aus den DRG, einem »Ärztexit«, könnten etwa 50% des »flexiblen« Anteils der Krankenhauskosten der Selbstkostendeckung zugeordnet werden, womit die Ära der DRGs, aber nicht die Krise des deutschen Krankenhaussystems beendet wäre. Weiterer Reformbedarf besteht für die Geschäftsführungen der Kliniken, die bei der Erfüllung von Behandlungsstandards (Leitlinien) in einer organisatorischen Mitverantwortung (Ulsenheimer, 38. Deut. Krankenhaustag, 2015; »Corporate Manslaughter Act«, 119. Deut. Ärztetag 2016) stehen und bei der Ressourcenverteilung einer Budgettransparenz und -kontrolle unterliegen. Zur Aufrechterhaltung der Versorgung mit der Vorhaltung von ausreichend qualifiziertem medizinischem Personal wird es zunehmend wichtig, Mitarbeiterzufriedenheit und Nachwuchsförderung zu intensivieren (bedarfsgerechte Patient/Personal-Quote, Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes, Abschaffung der Maulkorbklausel1, Entscheidungskompetenz incl. Budgetrechte für leitende Ärzte/Verantwortungsträger). Es muss ferner berücksichtigt werden, dass Eltern für ihre Kinder ein Höchstmaß an medizinischer Versorgung (s. Kinderrechtskonvention) und nicht ein ausreichendes Maß (s. SGB V, § 12) beanspruchen. Das Vertrauen im Arzt-Patienten-Verhältnis, das unter den DRGs litt, muss wiederhergestellt werden. Die Landesärztekammern müssen endlich zu ihrer Kontrollfunktion bei der Verletzung von Versorgungsqualität, ethischer und berufsrechtlicher Standards stehen.

Konkret sind über die Frage des DRG-Exits hinaus überfällige Fragen der Strukturgestaltung der stationären Versorgung, Vereinbarkeit mit monetären Partikularinteressen der Akteure (Krankenkassen, medizinische Selbstverwaltung, medizinische Verbände) und der Verwirklichung von Patienteninteressen zu lösen. Es wird zielführend sein, dass Akteure mit nicht patientenorientierten Partikularinteressen nur eine beratende Funktion in Entscheidungsgremien ausüben. Ohne grundsätzliche Korrektur der Strukturen und Anreize wird eine Reform im Sinne der Patient*innen und des medizinischen Personals nicht gelingen. So müssten die Möglichkeiten, Notfälle und chronisch kranke Kinder ambulant oder teilstationär in Kinderkliniken zu behandeln, erweitert werden. Die freie Arzt- und Krankenhauswahl der Eltern muss als Patientenrecht gestärkt werden. Die Eltern sind konkret in Lösungskonzepte, aber auch Entscheidungsprozesse der Kliniken einzubeziehen. Rein gesundheitsökonomische, d.h. betriebswirtschaftlich orientierte Lösungen ohne Bezug zur Basis sind untauglich.

Nach Kant haben Krankheiten mit den DRGs einen Preis erhalten: »Im Reiche der Zwecke hat alles entweder einen Preis oder eine Würde« (Metaphysik der Sitten), d.h. die Medizin, die Pädiatrie hat ihre Würde verloren. Vor dem Hintergrund einer ökonomisierten Medizin hat das Fallpauschalensystem in den letzten 19 Jahren zumindest in der Pädiatrie nicht »gelernt«, die Erfordernisse zur Vermeidung einer Unterversorgung (aber auch Überversorgung) sicherzustellen – im Gegenteil, eine bedarfsgerechte Pädiatrie im stationären Bereich auf der Grundlage von evidenzbasierten und ethischen Behandlungsstandards zu praktizieren, scheint mit der Einführung der DRGs aufgrund falscher Anreize schwieriger geworden zu sein [8]. Bei nüchterner und unvoreingenommener Analyse sind die heutigen Erschütterungen in der stationären Versorgung in der Pädiatrie aus den Zeiten der Selbstkostendeckung nicht erinnerlich.

Prof. Dr. Klaus-Peter Zimmer war bis zum 31.03.2022 Leiter der Abt. Allgemeine Pädiatrie & Neonatologie im Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin der Justus-Liebig-Universität. Ein Interessenkonflikt besteht nicht.

1 Ursprünglich hatte die Ärzteschaft das Privileg, unangenehme Fragen an die Herrschenden und Besitzenden stellen zu dürfen (s. Garantenpflicht bzw. Gefahr in Verzug). Wenn ein verantwortlicher Leiter einer Krankenhausabteilung dies tut heute, wird er mit dem Hinweis auf Geschäftsschädigung bzw. mit der Kennzeichnung als Whistleblower von Kündigung bedroht. Dies ist die perfideste Art der Geschäftsführungen, die ärztliche Berufsordnung zu unterwandern bzw. das Arzt-Patienten-Verhältnis fundamental zu beschädigen (siehe auch Kasten zur Maulkorbklausel).

Literatur

1. Osterloh, F.: Entmenschlichung der Medizin. Dtsch Arztebl, 2022, 119(6): S. B175-B178
2. Klingebiel, T. / K.P. Zimmer: ›Das regelt alles der Markt!‹ Unter- und Fehlversorgung in der Pädiatrie – Wieviel Betten, wieviel Personal braucht eine angemessene stationäre Versorgung für Kinder und Jugendliche?, in Kranke Kinder haben Rechte! Bilanz des 1. Deutschen Kindergesundheitsgipfels, U. Münch, et al. (Hg.), Baden-Baden 2020, S. 189-201
3. Zimmer, K.P.: Unterversorgung in Kinderkliniken: Wie chronisch kranke Kinder unter mangelhaften Strukturen und Ressourcen leiden, in Viel zu viel und doch zu wenig, R. Schmid (Hg.), München 2021, S. 35-45
4. Wehkamp, K.H. / H. Naegler: The Commercialization of Patient-Related Decision Making in Hospitals. Dtsch Arztebl Int, 2017, 114(47): S. 797-804
5. Hoffmann, F., et al.: Pediatric Emergencies-Worsening Care Bottle­necks as Exemplified in a Major German City. Dtsch Arztebl Int, 2021, 118(22): S. 373-374
6. Neelmeier, T.: Aufklärungspflicht als Abwehrrecht. Dtsch Arztebl Int, 2014, 111(25): S. A1138-A1140
7. Nothacker, M., et al.: Medicine and Economy: Measures for a Science Based, Patient-Centred and Resource Conscious Care. The Association of Scientific Medical Societies’ (AWMF) Strategy Paper, Dtsch Med Wochenschr, 2019, 144(14): S. 990-996
8. Weyersberg, A., et al.: Gefangen zwischen Ethik und Ökonomie, Dtsch Arztebl Int, 2019, 116(37): S. A1586-A1591

(Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Kinder und Jugendliche - Vulnerabel in Gesundheitswesen und Gesellschaft, Nr. 1, März 2022)