GbP 4-2021 Bobsin

Arztpraxen und MVZ 2021

Private-Equity-Gesellschaften forcieren Konzentrations- und Internationalisierungsprozesse – von Rainer Bobsin

Was die Ampelkoalition in ihrem Vertrag nicht getan hat, macht Rainer Bobsin hier dankenswerterweise für uns: Er wirft einen Blick auf die aktuellen ökonomischen Entwicklungen bei den Private Equity Konzernen (PE). Wenn Euch nach dem Lesen erst blümerant zumute wird und dann die Wut hoch zu kochen beginnt, habt Ihr verstanden. 

Ein Unternehmen kaufen, zahlreiche Unternehmen dazukaufen, daraus einen Konzern formen und den Konzern gewinnbringend weiterverkaufen. So kann das Vorgehen der meisten Private-Equity-Gesellschaften im Bereich des Gesundheitswesens stark vereinfacht beschrieben werden. Im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung ist dies durch gesetzliche Vorgaben in § 95 SGB V (»Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung«) aber komplizierter. Die entscheidende Einschränkung: Leider muss ich mir erst ein zugelassenes Krankenhaus kaufen, um Arztpraxen und MVZ kaufen zu können. Erst dann kann ich mit der Bildung eines MVZ-Konzerns beginnen. Das Ziel bleibt dasselbe: der gewinnbringende Weiterverkauf des Konzerns.

Nichts deutet darauf hin, dass das seit Ende der »Nullerjahre« langsam und in den letzten vier Jahren stark steigende Interesse von PE-Gesellschaften am Kauf von Arztpraxen abnehmen könnte. Im Gegenteil: Neben dem inzwischen fast schon als »traditionell« zu bezeichnenden Interesse an Augenarzt-, Labor-, Zahnarzt- und Radiologie-/Strahlentherapiepraxen wurden offenbar Hausarztpraxen, Orthopädie und Kardiologie als weitere Renditeobjekte entdeckt. Außerdem scheint sich der Blick von Mono-Fachrichtungs-MVZ zu erweitern auf die Bildung von Konzernen mit zahlreichen medizinischen Fachrichtungen.

Auch die rekordverdächtig große Zahl von Weiterverkäufen ganzer MVZ-Konzerne lässt vermuten, dass die begonnene Expansion mit »frischem Geld« neuen Schwung bekommen wird, zumal zahlreiche Bieterverfahren von Investoren gewonnen wurden, die bisher nicht auf dem deutschen Arztpraxenmarkt aktiv waren. Diese Diagnosen sind im unübersichtlichen Marktgeschehen nicht immer leicht zu stellen und können fehlerbehaftet sein. Dennoch möchte ich anhand der folgenden Auswahl wesentlicher Ereignisse 2021 versuchen, aus Einzelbefunden das Gesamtbild darzustellen.

Add-ons

Auch 2021 konnten die meisten der schon Ende 2020 existierenden, von mir identifizierten 35 in PE-Besitz befindlichen Arztpraxenkonzerne einzelne Praxen oder MVZ-Gesellschaften mit mehreren Standorten dazukaufen. Insgesamt habe ich bis Anfang Dezember über 90 dieser Add-ons gezählt. Dazu kamen zwei Käufe von Krankenhäusern, die durch das Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) 2019 nötig wurden, um weiter expandieren zu dürfen: Die der NORD Holding Unternehmensbeteiligungsgesellschaft gehörende Augenarztkette ZG Zentrum Gesundheit übernahm die Klinik Flechsig in Kiel (30 Betten) und konnte anschließend 21 Realeyes-Praxen im Raum München kaufen. Und der Telemos Capital gehörende Strahlentherapiekonzern MedEuropa kaufte die Margarethenklinik Kappeln (17 Betten) von der Ev.-Luth. Diakonissenanstalt zu Flensburg und erwarb anschließend das Zentrum für Strahlentherapie Rheine-Osnabrück.

Sogar die Tatsache, dass ein Konzern 2021 keine Zukäufe tätigte, kann auf bald gesteigerte Akquisetätigkeiten hindeuten. Beispiel: Montagu Private Equity hatte 2010 den Fonds Nummer IV aufgelegt und 2015 die Iris M IV TopCo GmbH gegründet, die den Artemis-Augenarztkonzern von der britischen PE-Gesellschaft G Square Capital übernahm. Bei einer angenommenen Fonds-Laufzeit von 10 bis 12 Jahren ist es wahrscheinlich, dass sich Montagu zurzeit um den bevorstehenden Weiterverkauf kümmert und erst die neue Besitzerin den Expansionskurs fortsetzt.

Fusionen

Neben diesem mühsamen »Klein-Klein« einzelner Zukäufe gab es 2021 erstmals Fusionen im größeren Stil, die zwar den Private-Equity-Anteil nicht erhöhen, aber den Konzentra­tionsprozess beschleunigen:

·       Nach rund drei Jahren verkauften die Deutsche Beteiligungs-AG ihre Blikk-Holding und die PE-Gesellschaft Triton ihre Meine Radiologie Holding an die schwedische PE-Gesellschaft EQT. Beide Radiologie- und Strahlentherapiekonzerne betreiben zusammen 65 Standorte und sind zurzeit »PE-Radiologie-Marktführer« vor der RH Diagnostik & Therapie GmbH mit rund 30 identifizierten Standorten (in Besitz von Five Arrows, einer PE-Gesellschaft der Rothschild-Bank).

·       Dagegen verkaufte EQT den 2017 gekauften Zahnarztkonzern Curaeos an die von der Jacobs Holding gegründete Colosseum Dental Group. Die Beteiligungsgesellschaft der Familie Jacobs (ehemals Kaffee) betreibt jetzt nach eigenen Angaben fast 800 Zahnarztpraxen in neun europäischen Ländern und den USA.

·       Außerdem übernahm der 2017 von der US-amerikanischen PE-Gesellschaft Summit Partners gekaufte und 2019 an die französische PE-Gesellschaft PAI Partners weiterverkaufte Zahnarztkonzern Zahneins (Z1 Gruppe S.à r.l., Luxemburg) die 2018 durch die schwedische PE-Gesellschaft Altor Equity gegründete KonfiDents-Holding.

Damit verfügen beide Zahnarztkonzerne jetzt über zwei Trägerkrankenhäuser und sind so in der Lage, die durch das TSVG gedeckelte Zahnärzt*innen-Stellenzahl zu verdoppeln. Das Rennen um den Titel »Größte Zahnarztkette Deutschlands 2021« wird wohl auf ein Fotofinish hinauslaufen (jeweils rund 70 Standorte in Deutschland). Auf Platz 3 folgen die Acura-Zahnärzte mit etwa 60 Standorten (in Besitz der Clinic Holdings Limited auf den Cayman Islands, die der PE-Abteilung der Investcorp Bank aus Bahrein gehört).

Käufe von Krankenhäusern, die im Sinne von § 95 SGB V als MVZ-Träger geeignet sind

Wenn PE-Gesellschaften zugelassene Krankenhäuser kaufen, liegt die Vermutung nahe, sie würden einen MVZ-Konzern planen, denn mit einzelnen Krankenhäusern lassen sich hochgesteckte Renditeziele in der Regel nicht erreichen. Folgende Käufe wurden angekündigt, vom Kartellamt freigegeben oder vollzogen. In welche Richtung die Reise gehen soll, ist zum jetzigen Zeitpunkt in den meisten Fällen allerdings nicht klar. Auch könnten angestrebte Deals noch »platzen«.

·       Triton hatte Mitte Dezember 2020 die Übernahme der IBBZ Krankenhaus GmbH in Berlin angekündigt, Anfang 2021 den Gesellschafts­vertrag neu gefasst und den Namen geändert in Klinik Schöneberg GmbH (52 Betten). Die Klinik schloss im März einen Gewinnabführungsvertrag mit der MVZ Sportklinik Halle GmbH (Orthopädie) und im Juli mit der MVZ im Altstadt-Carree Fulda GmbH (Allgemeinmedizin, Innere, Kardiologie und weitere Fachrichtungen). Mitte November erfolgte die Kartellamtsfreigabe zur Übernahme der Dr. med. Kielstein Ambulante Medizinische Versorgung GmbH, Erfurt (Allgemeinmedizin, Innere, Kardiologie und weitere Fachrichtungen, über 30 Standorte in Thüringen und Sachsen-Anhalt).

·       Die von der PE-Gesellschaft Greenpeak Partners gegründete Academia-Holding übernahm im März 2021 die St. Vinzenz Klinik Pfronten im Allgäu (115 Betten) und kündigte den Aufbau eines Labor-Konzerns an (u.a. Pathologie und humangenetische Labore).

·       Ebenfalls im März erfolgte die Kartellamtsfreigabe zur Übernahme der St. Franziskus-Hospital gGmbH (Winterberg, 100 Betten) durch die von der DPE Deutsche Private Equity GmbH mbH gegründete Ort-heum GmbH. Dieser Firmenname und der Kauf der MVZ Sporthomedic GmbH im November lassen vermuten, dass ein Orthopädie-Konzern geplant ist.

·       Im Juli gab die in Luxemburg be­heimatete PE-Gesellschaft Trilantic Europe S.à r.l. die Übernahme der Smile-Eyes-Gruppe (Augenarztpraxen) bekannt. Das Problem der fehlenden Trägerklinik konnte offenbar schnell gelöst werden: Die Panorama-Fachklinik in Scheidegg (25 Planbetten) wurde aus der schon länger in Trilantic-Besitz befindlichen Oberberg-Klinikgruppe herausgelöst und auf Smile Eyes »umgebucht«.

·       Helios kündigte im September den Verkauf des Krankenhauses Volkach (40 Betten) sowie zweier angeschlossener Orthopädie-MVZ an die von der PE-Gesellschaft Halder GmbH gegründete Remedium Healthcare GmbH an. Wenn die Helios-Kliniken tatsächlich, wie vom Magazin Plusminus Ende März berichtet (https://t1p.de/PlusminusHelios), ihr »Portfolio bereinigen« wollen, könnten zahlreiche weitere Übernahmeobjekte »auf den Markt kommen« und die Helios-Kliniken schon bald den Titel »Betreiberin mit den meisten deutschen Arztpraxen« an die britische PE-Gesellschaft Telemos Capital verlieren.

·       Der in Besitz von CVC Capital Partners (Luxemburg) befindliche fin­nische Gesundheitskonzern Mehiläinen gab im November die Übernahme der Dalberg Klinik AG (Fulda, 16 Betten) bekannt. Mehiläinen deckt in Finnland an über 540 Standorten mit mehr als 22.300 Beschäftigten eine breite Palette medizinischer Fachrichtungen ab.

·       Ebenfalls im November erfolgte die Kartellamtsfreigabe zur Übernahme der Elbe-Jeetzel-Klinik in Dannenberg (100 Betten) durch die PE-Gesellschaft Capiton AG.

·       Ende November kündigte die Malteser Sachsen-Brandenburg gGmbH an, die Krankenhäuser St. Carolus in Görlitz (120 Betten) und St. Johannes in Kamenz (160 Betten) an die im Juli neu ins Handelsregister eingetragene Gesellschaft für Gesundheit und Versorgung Sachsen GmbH (GSG) zu verkaufen. Der als GSG-Geschäftsführer eingetragene Ulf Völkel ist auch Sanecum-Geschäftsführer. Sanecum befindet sich in Besitz der PE-Gesellschaft Adiuva Capital und ist zurzeit in drei Geschäftsbereichen tätig: Policum (nahezu alle Fachrichtungen), Cardiologicum (Kardiologie) und Nephrologicum (Nephrologie und Dialyse). Was mit den Krankenhäusern geplant sein könnte, ist unklar, zumal Sanecum mit dem Clinicum St. Georg in Bad Aibling (15 Betten) schon ein Trägerkrankenhaus im Portfolio hat.

Weiterverkäufe

»Mit der Intermediate Capital Group (ICG) konnte ein neuer kapitalstarker und im Gesundheitswesen erfahrener Partner gefunden werden, der das künftige Wachstum der Gruppe mit signifikanten Mitteln unterstützen wird« (Presseerklärung von Waterland Private Equity anlässlich des Verkaufs der Atos-Orthopädie-Kliniken und -MVZ, September 2021). Solche und ähnliche Formulierungen veranschaulichen, dass ein Weiterverkauf von einem an einen anderen Finanzinvestor mit hoher Wahrscheinlichkeit verstärkte Expansionsbestrebungen nach sich ziehen wird.

·       Ende Juli gab Amedes bekannt, dass die französische PE-Gesellschaft Antin Infrastructure Partners den 2015 von der US-amerikanischen PE-Gesellschaft General Atlantic gekauften Laborkonzern an eine Bietergemeinschaft, bestehend aus Omers Infrastructure, Goldman Sachs Asset Management und AXA Investment Managers Alternative Investments, verkauft habe. Nach eigenen Angaben betreibt Amedes mit über 4.000 Beschäftigten an über 90 Standorten in Deutschland, Belgien, Österreich und Dubai Labore und Kinderwunschzentren (über 60 Standorte in Deutschland).

·       Im August gab Triton bekannt, den im März angekündigten mehrheitlichen Kauf der niederländischen Bergman Clinics von der niederländischen PE-Gesellschaft NPM Capital und der Malenstein-Holding vollzogen zu haben. Bergman hatte Ende 2020 den größten Teil der deutschen Capio-Einrichtungen übernommen (5 Krankenhäuser und 9 MVZ). In den Niederlanden ist Bergman in den Fachgebieten Orthopädie, Ophthalmologie, Gynäkologie, ästhetische Medizin, Kardiologie, Gastroenterologie, Dermatologie und HNO tätig, in Dänemark, Schweden und Norwegen bisher nur in der Augenmedizin. Die Augenmedizin ist auch in Deutschland einer der Schwerpunkte (in Aschaffenburg, Bremen und seit Juli in Hamburg: Übernahme der Medical Eye-Care MVZ Nord GmbH).

·       Nachdem die Deutsche-Bank-Tochter DWS Group mit ihrem Pan European Infrastructure Fonds (PEIF III) 2020 die luxemburgische Inframedica S.à r.l. gegründet hatte, um den italienischen Strahlentherapie-Anbieter Medipass (Einrichtungen in Italien und Großbritannien) zu übernehmen, gab DWS im November 2021 bekannt, die Radio­OnkologieNetzwerk GmbH (RON) gekauft zu haben. RON befand sich seit 2019 in Besitz von Summit Partners.

·       Im Dezember gab Nordic Capital den Verkauf der 2018 übernommenen und nach Zukäufen von Augenarztpraxen in der Schweiz, Großbritannien und den Niederlanden in Veonet Group umgetaufte Ober-Scharrer-Gruppe an Ontario Teachers’ Pension Plan Board und PAI Partners bekannt. (Randbemerkung: Auch wenn ich es selbstverständlich begrüße, dass kanadische Lehrer*innen ihre Renten sichern können, frage ich mich doch, warum meine Krankenkassenbeiträge dazu beitragen sollten.) Veonet (etwa 120 Standorte in Deutschland), der Montagu Private Equity gehörende Artemis-Augenarztkonzern (etwa 140 Standorte, davon 6 in der Schweiz) und die Telemos Capital gehörende Sanoptis AG (fast 200 Standorte in Deutschland und der Schweiz) sind, auf die Anzahl deutscher Einrichtungen bezogen, zurzeit die größten in Private-Equity-Besitz befindlichen MVZ-Konzerne (sowohl in der Augenmedizin als auch insgesamt).

·       »Frisches Geld« zur weiteren Expansion kann auch durch einen Börsengang in die Kasse gespült werden. Das versuchte die britische PE-Gesellschaft Cinven am 30. April 2021 mit einem Teil-Börsengang der 2015 von der PE-Gesellschaft BC Partners übernommenen Synlab-Laborgruppe. Synlab beschreibt sich selbst: »in 36 Ländern auf vier Kontinenten tätig«, »mehr als 20.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter«, »erzielte im Jahr 2020 einen Umsatz von 2,6 Mrd. Euro«. In Deutschland findet der Synlab-»Lablocator« in der Rubrik »Humanmedizin« über 70 Standorte. Laut Marketscreener.com halten Cinven noch 49,9 Prozent und der Synlab-Gründer Bartl Wimmer noch 4,75 Prozent der Aktien (Stand 18.12.2021).

Venture Capital-finanzierte Digital-Health-Startups

Ebenfalls deutlich wurde 2021, dass zwei durch Venture Capital (»Wagniskapital«) finanzierte Digital-Health-Startups die »analoge Welt« entdeckt und sich jeweils ein Krankenhaus und Arztpraxen zugelegt haben:

·       Avi Medical bezeichnet sich als »modernste Hausarztpraxis Deutschlands« und betreibt bisher fünf Praxen in München, weitere MVZ-Gesellschaften sind im Handelsregister eingetragen (Berlin, Hamburg und Stuttgart). Als Trägerkrankenhaus dient vermutlich die Gefäßklinik Dr. Berg GmbH in Blaustein, Baden-Württemberg (27 Betten, Avi-Medical-Mitgründer Julian Kley ist auch Geschäftsführer der Klinik).

·       Die Patient 21 GmbH bezeichnet sich als »Gesundheitsplattform der Zukunft« und konnte die Klinik Sankt Elisabeth in Heidelberg (40 Betten) von der Kongregation der Schwestern vom heiligen Josef übernehmen und offenbar Zahnarztpraxen kaufen. Die unter Patient21.com aufgeführten Standorte entsprechen den Praxisstandorten des Zahnarztes Dr. Sebastian Duong.

Fazit

Unübersichtliches Marktgeschehen, häufig in Steueroasen anzutreffende Besitzgesellschaften, noch immer fehlende Pflichten zu veröffentlichen, welche Praxen eigentlich wem gehören, und die Unkenntnis, wohin Versichertenbeiträge fließen, charakterisieren unverändert den MVZ-Markt, auf dem um lohnenswert erscheinende Übernahmeobjekte gerungen wird. PE-Gesellschaften sind hier nicht allein. Sie konkurrieren mit privaten Krankenhauskonzernen wie Asklepios und Sana, kirchlichen Gesundheitskonzernen wie Agaplesion und Marienhaus, börsennotierten Gesundheitskonzernen wie Fresenius, Medicover (Schweden) und DaVita (USA), börsennotierten Laborkonzernen wie Eurofins Scientific (Luxemburg) und Sonic Health­care (Australien), in Arztbesitz befindlichen MVZ-Konzernen wie Med 360 AG, Radprax-Holding, ISG Intermed Holding (LADR) und Limbach sowie in Apothekerbesitz befindlichen MVZ-Konzernen wie Rohlfs-Holding/Eurozyto/Nädler und Convales Holding/Medipolis/Doceins.

Aus diesen Gründen halte ich die schon häufig formulierte Forderung nach Offenlegung der Eigentumsverhältnisse – zuletzt durch die Gesundheitsministerkonferenz am 5. November 2021 (https:/www.gmkonline.de/Beschluesse.html?id=1155&jahr=2021) – für uneingeschränkt unterstützenswert. Vorgeschlagene Zulassungsbeschränkungen sollten aber dringend auf unerwünschte Nebenwirkungen, beispielweise für öffentliche Krankenhäuser, Kommunen, die eigene MVZ betreiben oder planen, und Patient*innen in jetzt schon suboptimal versorgten Regionen überprüft werden.

Rainer Bobsin ist Freiberufler und arbeitet seit Jahren auch als Hintergrundrechercheur und Autor im Bereich des Gesundheitsmarktes.

Lestipps

• https://www.finance-magazin.de/themen/private-equity
• https://www.offizin-verlag.de/Rainer-Bobsin-Private-Equity-im-Bereich-der-Gesundheits--und-Pflegeeinrichtungen-in-DeutschlandChristoph Scheuplein: November 2021: »Private Equity Monitor«, Study 467, Hans-Böckler-Stiftung, https://www.mitbestimmung.de/html/was-ist-der-private-equity-monitor-6728.html
• Christoph Scheuplein: »Wie entwickeln sich Unternehmen mit Private-Equity-Eigentümern in Deutschland?«, Study 447, Hans-Böckler-Stiftung, Oktober 2020, https://www.boeckler.de/de/faust-detail.htm?sync_id=HBS-007907

(Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Entprivatisierung, Demokratisierung, Vergesellschaftung, Nr. 4, Dezember 2021)