GbP 4-2021 Nadja Rakowitz

Keine Donquichoterie

Über die Demokratisierung des Gesundheitswesens

Wir dokumentieren hier den Beitrag von Nadja Rakowitz zum Gesundheitspolitischen Forum. Es handelt sich um eine Kurzfassung eines längeren Aufsatzes, der dieses Jahr in dem Buch von Dorothee Rodenhäuser u.a.: »Soziale Sicherungssysteme im Umbruch. Beiträge zur sozial-ökologischen Transforma­tion« erschienen ist.1

»Aber innerhalb der bürgerlichen, auf dem Tauschwert beruhenden Gesellschaft erzeugen sich sowohl Verkehrs- als Produktionsverhältnisse, die ebenso viel Minen sind, um sie zu sprengen ... wenn wir nicht in der Gesellschaft, wie sie ist, die materiellen Produktionsbedingungen und ihnen entsprechenden  Verkehrsverhältnisse für eine klassenlose Gesellschaft verhüllt vorfänden, wären alle Sprengversuche Donquichoterie.« (Karl Marx: Grundrisse der Kritik der politischen Ökonomie, 1857)

Der Begriff der Demokratie impliziert den Zustand einer selbstbestimmten, herrschaftsfreien und damit demokratischen Produktion (in) der Gesellschaft von Gleichen und Freien (bzw. von frei Ungleichen). Die bürgerlich kapitalistische Klassengesellschaft basiert wesentlich auf der systematischen Ungleichheit zwischen den Eigentümern der Produktionsmittel und den Arbeiter*innen im weitesten Sinne, damit auf der systematischen Ausbeutung der und dem Zwang zur Lohnarbeit. Diese systematische Ungleichheit steht im prinzipiellen Widerspruch zu einem solchen konsequenten Begriff der Demokratie. Dennoch besteht das Fortschrittliche und Widersprüchliche der bürgerlichen Gesellschaft darin, dass diese ihre Ideale von Freiheit und Gleichheit nicht nur postuliert, sondern in Teilbereichen auch verwirklicht hat: Auf dem Markt und im (Rechts)Staat sind die Staatsbürger*innen formal frei und gleich. In der Sphäre der Produktion, wo das Kapital die Arbeitskraft der Arbeiter*innen ausbeutet, um sich zu verwerten, sind die Arbeiter*innen gegenüber den Eigentümer*innen der Produktionsmittel prinzipiell ungleich und unfrei. Demokratie in einer Gesellschaft mit kapitalistischer Produktionsweise ist notwendig beschränkt auf die Staatsform, nämlich die politische (parlamentarische) Demokratie und gleichzeitig weist sie immer schon – begrifflich, ideengeschichtlich und manchmal auch praktisch – über die beschränkte Form hinaus.2 Dies meint Marx meines Erachtens mit den oben genannten Minen. Die klassenlose Gesellschaft ist nicht das ganz Andere der bürgerlich kapitalistischen Gesellschaft. Diese produziert ansatzweise schon Ideen, die aber nur mit ihrer eigenen Aufhebung verwirklicht werden können.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage nach wirklicher Demokratie bzw. Demokratisierung im Gesundheitswesen also immer mehrdimensional und widersprüchlich. Historisch gibt es immer wieder Potential für Demokratisierung innerhalb der bürgerlich-kapitalistischen Gesellschaft und ganz konkret auch im Gesundheitswesen. Oft bleibt sie beschränkt, aber manchmal scheinen transformatorische Momente, die Möglichkeiten einer anderen Gesellschaft, zumindest auf. Der vdää* knüpft mit seinem Gebrauch des Begriffs Demokratie an diese Mehrdeutigkeit an und sieht sich in der Tradition fortschrittlicher Ärzt*innen. Im vdää-Programm von 1986 heißt es: »Die Durchsetzung demokratischer Prinzipien im Gesundheits­wesen ist allerdings abhängig von der allgemeinen Entwicklung des demokratischen Fortschritts, denn das Gesundheitswesen lässt sich nicht aus der Gesellschaft herauslösen. Es ist vielmehr eng mit der Wirtschaftsstruktur verbunden. Insofern ist die Demokratisierung stets im Zusammenhang mit den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen zu sehen.« (vdää 1986: 4)

Wenn wir also für eine Demokratisierung des Gesundheitswesens streiten und kämpfen, dann sind wir uns dieser Ambivalenz bewusst, einerseits innerkapitalistische Veränderungen anzustreben und andererseits grundsätzliche Veränderungen in Richtung Demokratisierung. Wo gibt es immanente (also innerkapitalistische oder innerbürgerliche) Demokratisierungspotentiale und wo finden wir Möglichkeiten, Ansätze, praktische Bewegungen mit transformatorischem Potential im Gesundheitswesen, die wir anstoßen, unterstützen, weitertreiben können? Aber auch: Wo gibt es antidemokratische Tendenzen, die wir bekämpfen müssen?

Das Solidarprinzip der Gesetzlichen Krankenkassen ist als eine solche Mine zu begreifen, die obendrein schon seit Jahrzehnten praktisch funktioniert: Die Versicherten zahlen nach finanzieller Leistungsfähigkeit und alle bekommen die gleichen (fast alle medizinisch notwendigen) Leistungen nach ihrem Bedarf, d.h. unabhängig vom indivi­duell eingezahlten Beitrag. Dies widerspricht kapitalistischer Logik, in der die Leistung und das, was ich bezahle, immer miteinander zusammenhängen. Wir erleben seit Mitte der 90er Jahre einen Prozess der systematischen Aushöhlung dieses Prinzips. Aber auch Gegentendenzen: Die Wiedereinführung der formellen Parität bei der Finanzierung der Zusatzbeiträge ist ein Schritt in Richtung mehr Solidarität und nicht: mehr Markt oder Ungleichheit. Die Einführung einer konsequenten solidarischen Krankenversicherung, in der alle einzahlen, alle Einkommen und alle Einkommensarten verbeitragt und die Beitragsbemessungsgrenze abgeschafft werden, wäre ein wichtiger und großer Schritt in die richtige Richtung. Die gesellschaftliche Ungleichheit würde so zu­mindest bei der Finanzierung des Gesundheitswesens ansatzweise überwunden, das Solidarprinzip ausgeweitet und maximal gestärkt. Der nächste Schritt könnte eine Demokratisierung der Selbstverwaltung bzw. eine Politisierung der selbstverwalteten Gremien sein. Eine weitere Ausweitung könnte das Prinzip der solidarischen Bürger*innenversicherung haben, wenn man es EU-weit konzipierte oder, wie Thomas Gebauer von medico international vorschlägt, zu einer Globalen Bürgerversicherung ausweitete.

In den Krankenhäusern gibt es schon lange vor dem Neoliberalismus einen Demokratisierungsbedarf in den internen Strukturen, die von Hans Mausbach in den 1970ern als mittelalterlich und antidemokratisch beschrieben wurden. Auch heute noch ist ein Hierarchieabbau zwischen den aber auch innerhalb der Berufsgruppen dringend nötig. Seit der immanenten kapitalistischen Ökonomisierung der Krankenhäuser durch die Einführung der DRG wurden alle Abläufe dort unter das Kapitalverhältnis subsumiert und ein großer Anteil der Krankenhäuser privatisiert – was man durchaus als Gegenteil einer Demokratisierung verstehen kann. Die durch dieses ­Finanzierungssystem geschaffenen Sachzwänge sind so universal, dass sie sich Krankenhäuser aller Trägerschaften ­unterwirft und kaum Spielraum lässt für andere Handlungslogiken oder demokratische Reformversuche wie im »klassenlosen« Krankenhaus in Neustadt am Rübenberge (siehe den Text S. 20f.) oder im Konzept des Klassenlosen Krankenhauses in Hanau. Deshalb sind heute Forderungen nach Abschaffung von DRG und von Profiten und nach Einführung eines Selbstkostendeckungsprinzips mit Gewinnverbot als Demokratisierungsstrategien zu begreifen, denn sie sind die Voraussetzung einer Demokratisierung der Planung von bedarfsgerechten Strukturen. Auch die Diskussionen um mögliche Rekommunalisierungen (z.B. Uniklinik Gießen/Marburg) sind als Demokratisierungspolitik zu verstehen, die in den größeren Zusammenhang der Vergesellschaftungsdiskussionen, wie z.B. im Immobilienbereich, gehört. Demokratisierung findet seit 2015 in Krankenhäusern auch in den Streiks und Tarifauseinandersetzungen statt, wo die Beschäftigten eine »Teamdelegiertenstruktur«, geschaffen haben, um die Verhandlungen zu demokratisieren: Vertreter*innen aller Stations-Teams diskutieren an jedem entscheidenden Punkt der Verhandlungen gemeinsam mit der Tarifkommission, damit es keine Abkoppelung der Gremien von der Basis gibt, sondern gemeinsame Diskussion und enge Einbeziehung aller Betroffenen. Was hier geht, könnte auch in andern Bereichen gehen… Klassenlose Krankenhäuser sprechen den demokratietheoretischen Widerspruch zwischen hierarchischer und nach ökonomischen Klassen sortierter Realität einerseits und Demokratie andererseits offen an. Deshalb haben wir beim Gesundheitspolitischen Forum einen Workshop dazu gemacht.

Im Zuge der Auseinandersetzungen wurde den Kolleg*innen deutlich, dass ihr Kampf für eine Personalregelung mit der Perspektive auf eine Verallgemeinerung in Form einer gesetzlichen Regelung zugleich ein Angriff auf die Ökonomisierung des Gesundheitswesens ist. Eine gesetzliche Quote erfordert auch eine garantierte Finanzierung und hat Implikationen, auch auf andere Berufsgruppen ausgeweitet zu werden. Umgekehrt ist aber auch klar, dass Leistungen heruntergefahren werden müssen, wenn es nicht genügend Pflegekräfte gibt, um die geforderte Quote zu erfüllen. Die Kolleg*innen fordern damit eine andere Logik als die des Marktes und des Wachstumszwangs. Es geht um eine politische Planung und Steuerung, die orientiert sein soll an den Bedarfen der Patient*innen und der Beschäftigten.

Im Ambulanten Sektor gibt es angesichts der Kleinunternehmerstrukturen zunächst noch viel immanentes Demokratisierungspotential, gleichzeitig aber auch die Gefahr der weiteren Durchkapitalisierung durch große Kapitalfonds und Krankenhauskonzerne, die in diesen Bereich eindringen. Die Polikliniken knüpfen an dieser Konstellation an und suchen das transformatorische Moment. Dies wurde bei der Veranstaltung wie hier im Heft von Paul Brettel und Phil Dickel diskutiert (siehe Text S. 14ff.).

Nadja Rakowitz ist Politologin und Medizinsoziologin und seit 2006 Geschäftsführerin beim vdää* und bei ver.di in der Bildungsarbeit tätig. 

Wer die Langfassung des Textes haben möchte, möge sich bei der Geschäftsstelle melden.

(Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Entprivatisierung, Demokratisierung, Vergesellschaftung, Nr. 4, Dezember 2021)

Verweise

  1. Nadja Rakowitz: »Demokratisierung des Gesundheitswesens«, in: Dorothee Rodenhäuser / Hannes Vetter / Benjamin Held / Hans Diefenbacher (Hg.): »Soziale Sicherungssysteme im Umbruch. Beiträge zur sozial-ökologischen Transformation«, Reihe: »Die Wirtschaft der Gesellschaft« Band 7, Marburg 2021, S. 161-191
  2. Um keine Missverständnisse aufkommen zu lassen: Diese ist gegenüber feudalen oder gar autoritären und faschistischen Staatsformen unbedingt zu verteidigen, aber sie ist noch nicht demokratischste Form der Demokratie, die sich denken (und praktisch organisieren) ließe.

vdaeae verein

Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte
Gesundheit braucht Politik wird vom ärztlichen Berufsverband vdää herausgegeben, der sich als Alternative zu standespolitisch wirkenden Ärzteverbänden versteht.

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