Medizinische Versorgung von Geflüchteten in Deutschland

Von Vera Bergmeyer

Die medizinische Versorgung geflüchteter Menschen ist seit vielen Jahren Gegenstand fachlicher Kritik, auch weil sich durch viele unterschiedliche regionale und lokale Regelungen und wechselnde Zuständigkeiten ein Flickenteppich an strukturellen Begebenheiten entwickelt hat. Vera Bergmeyer gibt in diesem Artikel einen Überblick über die rechtlichen und verwaltungsmäßigen Grundlagen.

Die medizinische Versorgung Geflüchteter wird in Deutschland über das Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) geregelt (s.a. Kasten 1). In Erstaufnahmezentren werden Geflüchtete zunächst über den medizinischen Dienst versorgt, bis sie einer Kommune zugewiesen werden. In Abhängigkeit von den lokalen Gegebenheiten sind die Bedingungen und medizinische Versorgungslage sehr unterschiedlich.

Asylsuchende und Menschen mit Duldung

a) Die ersten 18 Monate

• Medizinischer Dienst

In den Erstaufnahmezentren wird die medizinische Versorgung einschließlich der Erstuntersuchung i.d.R. über medizinische Dienste geregelt. Solange die Geflüchteten nicht einer Kommune zugewiesen sind, ist das Land für die Versorgung zuständig. In dieser Zeit dürfen die Patient*innen häufig ausschließlich Sprechstunden vor Ort wahrnehmen, die eine eingeschränkte Versorgung anbieten. Die fachärztliche Weiterleitung wird oft ganz verweigert oder sehr restriktiv gehandhabt. Viele Geflüchtete verbleiben Monate unter diesen Bedingungen. Die Einblicke von außen in diese medizinische Versorgungslage sind begrenzt. Die sogenannten Ankerzentren, in denen Menschen ihr gesamtes Asylverfahren ggf. bis zur Abschiebung bleiben, verschärfen die Situation (siehe Seite 12 dieser Ausgabe). 

• Krankenschein (Behandlungsschein)

Mit der Zuweisung liegt der Sicherstellungsauftrag für die Gesundheits­versorgung bei der Kommune. Die meisten Kommunen regeln die Behandlungen über Krankenscheinvergabe. Die Verfahren und der Zugang zu qualifizierter Behandlung sind lokal sehr unterschiedlich: Mancherorts geben die Sozialbehörden die Krankenscheine quartalsweise aus, in anderen Kommunen auf Anfrage im Bedarfsfall und teilweise nur nach vorheriger Prüfung. Diese Prüfungen erfolgen entweder durch Behördenpersonal oder über medizinische Sprechstunden. Die Genehmigung einer Untersuchung/Behandlung durch nichtmedizinisches Personal hat in der Vergangenheit oft zu Kritik geführt. Immer wieder werden schwerwiegende Gesundheits­schäden, Chronifizierung und Todesfälle beschrieben, weil Behördenmit­arbeiter*innen oder Sicherheitspersonal (im Akutfall) die Krankheitslage nicht richtig einschätzen können.

Viele Ärzt*innen und Kliniken verkennen aus Unsicherheit oder Unkenntnis, dass Geflüchtete im Bedarfsfall einen Rechtsanspruch auf eine normalumfängliche medizinische Versorgung und Diagnostik haben (siehe Kasten 2). Auch chronische Erkrankungen, die akut werden können, unterliegen dieser Maßgabe. Die Krankheitslast, die aus restriktiven und verzögernden Verfahren in Deutschland entsteht, ist bisher wenig bis gar nicht untersucht. Die immer wieder beschriebenen Einzelfälle durch NGOs weisen auf relevante Menschenrechtsverletzungen hin.

Kasten 1:
Nach §§4 und 6 AsylbLG haben Asylsuchende Anspruch auf Versorgung bei akuter Erkrankung und Schmerzzuständen, Schwangerschaft und Geburt sowie Schutzimpfungen. Im Einzelfall können insbesondere die zur Sicherung der Gesundheit unerlässlichen Leistungen gewährt werden (zur Interpretation s.a. https://gesundheit-gefluechtete.info).

• Die elektronische Gesundheitskarte (eGK)

In einigen Bundesländern wird die medizinische Behandlung bereits in den ersten 18 Monaten des Aufenthalts mittels Krankenkassenbetreuung und eGK durchgeführt, sobald die Geflüchteten einer Kommune zugewiesen sind. Ziel ist dabei, die Versorgung auf Grundlage des AsylbLG für alle Seiten handhabbar und effizient zu machen, so dass medizinische Erfordernisse unverzüglich und ohne größeren organisatorischen Aufwand vorgenommen werden können.

Bremen und Hamburg haben dieses Verfahren bereits 2005 bzw. 2012 landesweit eingeführt. Berlin, Schleswig-Holstein und Brandenburg zogen 2016 nach, Thüringen 2017. Seit 2015 gibt es gesetzlich die Möglichkeit für die Bundesländer (§ 264 Abs. 1 SGB V), Rahmenverträge mit Krankenkassen abzuschließen, auf deren Grundlage die Kommunen nach landesweit einheitlichen Bedingungen die eGK einführen können. In Niedersachsen, NRW und Rheinland-Pfalz führten nur einzelne Kommunen die eGK ein. Dies liegt z.T. an finanziell nachteilig ausgehandelten Bedingungen für die Kommunen, v.a. aber am politischen Willen der Kommune. Abbildung 1 zeigt einen Überblick über die Ausgabe der eGK in den einzelnen Bundesländern.

Kasten 2:
Landessozialgericht Hessen, Beschluss vom 11.07.2018 (Az.: L 4 AY 9/18 B ER) Behandlung nach dem AsylbLG heißt nicht billig, verkürzt oder reduziert.

• Was bedeutet Status 9?

Beim Einlesen der eGK ist das Statusfeld mit der Ziffer 9 gekennzeichnet. Dies weist die Ärzt*in darauf hin, dass die Behandlung über das AsylbLG (§§ 4, 6) geregelt ist, in Abgrenzung zum Leistungskatalog des SGB V. Auch wenn die Rahmenverträge unterschiedliche Schwerpunkte setzen, haben sie eines gemeinsam: Die Vertragsärzt*in hat die Entscheidungshoheit darüber, welche Diagnostik und Therapie bei der Patient*in zur Genesung oder Linderung der Erkrankung erforderlich ist. Hierfür bedarf es keiner Vorab-Genehmigung. Diese müssen nur für Leistungen wie orthopädische Hilfen, häusliche Krankenpflege u.a. eingeholt werden, welche auch im Regelbetrieb antragspflichtig sind (s. Kasten 3). Einige dieser Antragsleistungen wie Haushaltshilfe, Vorsorgekuren, Künstliche Befruchtung oder DMP werden bei Status 9 grundsätzlich nicht bewilligt.

b) Nach 18 Monaten

Nach 18 Monaten (bis 01.09.2019 waren es 15 Monate) bestehen Ansprüche auf Sozialleistungen nach dem SGB XII und damit auf eine eGK mit Status 4. Die Geflüchteten werden dann analog zum Sozialgesetzbuch wie regulär behandelt. Sprachmittlung kann darin nicht abgerechnet werden, was ein Gegenstand konstanter Kritik der Leistungserbringer ist (119. Deutscher Ärztetag 2016, Beschlüsse I 53 und I 31).

Kasten 3:
Einige Leistungen wie Hilfsmittel, Zahnersatz, Sehhilfen, Psychotherapie werden nur im Einzelfall genehmigt. Es ist wichtig, die Patient*innen durch Antragsstellung in ihrem Anliegen zu unterstützen.

• Menschen ohne Aufenthaltsstatus (Papierlose)

Menschen ohne Aufenthaltsstatus haben in Deutschland über Art. 1 GG sowie über §1 AsylbLG Anspruch auf medizinische Versorgung. Da hierbei eine Weiterleitung ihrer Daten an die Ausländerbehörde erfolgt (§87 Aufenthaltsgesetz) und damit eine Abschiebung droht, wird der Anspruch i.d.R. nicht geltend gemacht. Aus diesem Grund haben sich in den letzten 25 Jahren lokale Initiativen aus antirassistischen und humanitären Strukturen gebildet, die eine medizinische Versorgung ohne Datenweiterleitung möglich machen: MediNetze/Medibüros/medizinische Flüchtlingshilfen (an 37 Orten bundesweit), die Maltester Migrantenmedizin (an 22 Orten), Ärzte der Welt (an 3 Orten), eine größere Zahl an Obdachlosenmedizinprojekten. Neben diesen gibt es seit einigen Jahren einige wenige Projekte von staatlicher bzw. öffentlicher Seite, die versuchen, reguläre Angebote für diese Personengruppe zu schaffen.

Anonymer Krankenschein (AK): Über eine Ausgabestelle erhalten Menschen ohne Aufenthaltsstatus einen Krankenschein, mit dem sie zu einer Ärzt*in ihrer Wahl gehen können. Die Behandlung kann zu einem vereinbarten Satz über einen Fonds abgerechnet werden. Die Daten werden nicht an die Behörden weitergeleitet. In Hannover und Göttingen wurde der AK als Modellprojekt über drei Jahre durchgeführt und zum 30.11.2018 aufgrund politischen Wechsels beendet. In Thüringen läuft der AK mit 26 Ausgabestellen seit 2017 erfolgreich.

• Clearingstellen mit Notfallfonds

Clearing bedeutet Beratung zur möglichen Integration ins reguläre Gesundheitswesen. Das Clearing führt vor allem bei EU-Bürger*innen und bei Menschen mit deutscher Staatsangehörigkeit immer wieder zur erfolgreichen Integration. Auch bei diesem Modell werden Menschen bei Bedarf mittels Krankenschein an Ärzt*innen vermittelt, die eine Rechnung zum vereinbarten Satz an den Notfallfonds stellen. Anlaufstellen dieser Art gibt es in Düsseldorf und Hamburg seit 2015, in Berlin seit 2018 und in Leipzig seit 2019; in München ist sie derzeit in Umsetzung.

Humanitäre Sprechstunden: In Frankfurt (seit 2001), Bremen (seit 2009) und Wiesbaden (seit 2011) gibt es Angebote, in denen mehrmals wöchentlich Ärzt*innen, angebunden an das örtliche Gesundheitsamt, Mi­gran­t*innen ohne geregelte Krankenversicherung eine medizinische Basisversorgung anbieten.

Kasten 4:
Medizinisches Personal macht sich bei Behandlung von Menschen ohne Aufenthaltsstatus nicht strafbar (s. §96 AufenthG i.V.m. Vor. 95.1.4 AufenthG-VwV).

• Notfallbehandlung im Krankenhaus

Im Notfall/Eilfall muss ein Krankenhaus die medizinische Versorgung auch bei Menschen ohne Aufenthaltsstatus vornehmen und per Gesetzeslage eine (teilweise) Honorierung erhalten, ohne dass dies zur Weiterleitung der Daten an die Ausländerbehörde führt (Verlängerter Geheimnisschutz §88 AufenthG i.V.m. 88.2.4ff., Verwaltungsvorschrift zum AufenthG 2009). In der Praxis zeigen sich hohe formale Hürden, sodass es fast nie zur Zahlung der Behandlung kommt. In der Folge weisen einige Krankenhäuser Nichtversicherte von vornherein ab, obwohl ggf. Not- bzw. Eilfälle vorliegen. Viele Menschen gehen ihrerseits gar nicht erst ins Krankenhaus, weil sie fürchten, ihre Daten werden an die Ausländerbehörde weitergegeben. Die medizinische Notfallversorgung für Menschen ohne Aufenthaltsstatus und andere Nichtversicherte in Deutschland ist fernab davon, geregelt und ausreichend zu sein.

Vera Bergmeyer ist Ärztin, Mitredakteurin der Homepage gesundheit-gefluechtete.info und im MediNetz Bremen aktiv.

Literatur

Arbeitspapier der Bundesarbeitsgruppe Gesundheit/Illegalität (April 2017): Gesundheitsversorgung für Menschen ohne Papiere

Arbeitspapier der Bundesarbeitsgruppe Gesundheit/Illegalität (August 2019): Notfallhilfe im Krankenhaus für Menschen ohne Papiere
Bundesärztekammer (9.3.2016): Montgomery: Asylsuchende und Flüchtlinge brauchen eine Gesundheitskarte; https://www.bundesaerztekammer.de/ueber-uns/landesaerztekammern/aktuelle-pressemitteilungen/news-detail/montgomery-asylsuchende-und-fluechtlinge-brauchen-eine-gesundheitskarte/

Kampagne Gesundheit für Geflüchtete, o.J.: Gesundheit für Geflüchtete. Informa­tionsportal von Medibüros/Medinetzen; http://gesundheit-gefluechtete.info

Wächter-Raquet, Marcus (Mai 2016): Einführung der Gesundheitskarte für Asylsuchende und Flüchtlinge – Der Umsetzungsstand im Überblick der Bundesländer. Eine Expertise im Auftrag der Bertelsmann-Stiftung; https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/Projekte/Integrierte_Krankenversicherung/Ueberblick_Gesundheitskarte_Fluechtlinge_Mai2016.pdf

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Medizinische Versorgung von Geflüchteten, Nr. 1 März 2020)