Missverständnis?

Replik auf die Rezension von Kunkel / Rakowitz »Nur eine Seite der Medaille«* in GbP 2/2019 – von Sebastian Klinke

Ein Medizin-Lehrbuch lebt davon, von seinen primären Zielgruppen – ergo den Lehrenden und Lernenden der Humanmedizin – rezipiert und dann hoffentlich auch genutzt zu werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um ein Buch handelt, das sich mit sozialwissenschaftlichen Perspektiven auf die medizinische Profession in den Prüfungsgebieten »Professionelle Entwicklung« und »Ethik in der Medizin« beschäftigt und in Konkurrenz zu den primär historisch und von professionsinternen Sichtweisen geprägten traditionellen Lehrbüchern steht. Insofern hat es mich als Herausgeber und Mitautor des Lehrbuches »Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert. Profession oder Dienstleistung« erst einmal sehr gefreut, dass der vdää in der letzten Ausgabe seiner Zeitschrift GbP (2/2019) Teile des Lehrbuches direkt oder indirekt im Rahmen eigener Artikel, einer Rezension meines Lehrbuchbeitrags und dem Abdruck einer Kurzfassung des Lehrbuchbeitrags von Hagen Kühn thematisiert.

So wie ich die Zielsetzungen des Vereins verstehe – namentlich die Förderung einer sozialen, an individuellen und kollektiven Bedarfen orientierten Medizin – berührt das Lehrbuch sowohl konzeptionell als auch inhaltlich Kernelemente eben dieser verbandlichen Ziele. Insofern habe ich mit großem Erstaunen zur Kenntnis genommen, dass mein Lehrbuchbeitrag zum Thema berufliches Selbstverständnis von Ärzt*innen im DRG Krankenhaus in der Rezension von Thomas Kunkel / Nadja Rakowitz verrissen wird.

Die Überschrift des Beitrags von Kunkel / Rakowitz »Nur eine Seite der Medaille« (Kunkel/Rakowitz 2019: 16) deutet an, der Lehrbuchbeitrag thematisiere nur die Hälfte der Wahrheit, während ihr Fazit dann unter dem Titel »Thema verfehlt« sogar noch vernichtender ausfällt und vor allem darauf abhebt, dass Tendenzen der Rationierung von Gesundheitsleistungen zu viel Gewicht eingeräumt würde, während gegenwärtige Tendenzen der Überversorgung nicht ausreichend behandelt würden, von denen jedoch derzeit die größte Bedrohung für das traditionelle berufliche Selbstverständnis ausgehe, da damit die Gültigkeit des Grundsatzes »nihil nocere« gefährdet sei. Ursächlich für diese Fehldeutung sei ein falsches Ökonomieverständnis (Kunkel/Rakowitz 2019: 18).

Ökonomieverständnis

Meinem Artikel wird unterstellt, er argumentiere implizit aus einem Verständnis von Ökonomie als »Hauswirtschaft« heraus (Kunkel/Rakowitz 2019: 18). Fakt ist, dass der Artikel kein Ökonomieverständnis expliziert, da er primär aus einer politikwissenschaftlichen Perspektive geschrieben ist, in der es um die empirische Überprüfung der auf die staatliche Regulierung des Politikfeld Gesundheit bezogenen These eines grundlegenden bzw. konkret eines »ordnungspolitischen Wandels« auf der Mikro- und Makroebene der Implementation geht (Klinke 2018, 107).

Hauswirtschaftlich ist dabei nicht mein Verständnis von Ökonomie, sondern die staatlicherseits herrschende, neoliberale Auffassung, dass das öffentliche Gut Gesundheit effizienter und qualitativ hochwertiger produziert wird, wenn Anreize für gewinnwirtschaftliches Handeln und entsprechende organisationale Anpassungsprozesse gefördert werden. Es geht im Lehrbuchbeitrag um den spezifischen Einfluss der Einführung prospektiver Finanzierungssysteme (Deckelung der Gesamtausgaben, Pauschalierung des Einzelfalls) im akutstationären Sektor auf das Handeln der Ärzt*innen, ihre Eigen- bzw. Handlungslogiken, ihre normativen Orientierungen und ihr berufliches Selbstverständnis, bei einem gleichbleibend umfassenden und qualitativ hohen Versorgungsanspruch der Versicherten. Aufgezeigt wird, dass die staatlichen Intentionen einer Hebung von Wirtschaftlichkeitsreserven sowie der Abbau von Über- und Fehlversorgung, sich handlungspraktisch nicht realisieren, da ärztliche Handlungslogiken zunehmend gewinnwirtschaftlich präformiert und perspektivisch als Norm in das berufliche Selbstverständnis integriert werden.

Überversorgung

Kunkel / Rakowitz Behauptung, im Artikel werde viel zu sehr auf Kosten, Budgetierung und Rationierung bzw. Sparzwänge abgestellt, während Erlössteigerungen durch Mengenwachstum bzw. Erlösoptimierungen nicht systematisch genug thematisiert würden, klingt sehr gewollt, denn das erwähne ich bereits in der Einleitung: »Inhaltlich liegt der Fokus in diesem Beitrag auf dem Spannungsverhältnis, das zwischen dem Anreiz [besteht], möglichst wenig Ressourcen zu verbrauchen bzw. möglichst hohe Erlöse zu generieren, und der Handlungsnorm, alle medizinisch notwendigen Leistungen für den Patienten erbringen zu wollen« (Klinke 2018, 107f.)

Im Hauptteil des Artikels werden die diesbezüglichen Fragen des WAMP-Projekts (www.wamp-drg.de) als Opera­tionalisierung der Fragestellung vor­gestellt und in diesen Items wird tatsächlich nicht nach Überversorgung gefragt, aber nicht, weil es vergessen wurde, sondern weil das Rationierungsthema zu dem Zeitpunkt besser geeignet war, die Tendenzen einer gewinnwirtschaftlichen Überformung traditioneller Handlungslogiken herauszuarbeiten. Ob über Rationierung oder Erlösoptimierung die Be­reitschaft zur Inklusion gewinnwirtschaftlicher Kalküle in die Behandlungsentscheidung gefördert wird, ist für die Beantwortung der Fragestellung erstmal sekundär.

WAMP Revisited

Darüber hinaus liegt ein grobes Missverständnis bezüglich der Absichten des Lehrbuchbeitrags vor, wenn von Thomas Kunkel und Nadja Rakowitz die Tatsache kritisiert wird, dass mein Artikel hauptsächlich aus alten Daten zitiert, während jüngere Untersuchungen nur die letzten 5 Seiten beanspruchen. Denn die Fragestellungen und umfangreichen Daten des WAMP-Projekts stehen nun mal explizit konzeptionell im Mittelpunkt des Artikels. Anhand neuerer aber weitaus weniger umfangreicher Studien wird daher nur überprüft, ob die im WAMP-Projekt ermittelte primäre Tendenz einer zunehmenden Überformung des traditionellen be­ruflichen Selbstverständnisses von Kran­ken­haus­ärzt*innen durch die Integration organisationaler und betriebswirtschaftlicher Kalküle weiterhin besteht – was bejaht werden muss.

Fallzahlsteigerungen

Letztendlich gipfelt die Kritik von Kunkel/Rakowitz in dem Vorwurf, dass der Artikel Tendenzen der Über- und Fehlversorgung »eher beiläufig erwähnt und […] nicht erklärt« (Kunkel/Rakowitz 2019: 17). In der massiven Fallzahlsteigerungen und der invasiven Eingriffe liege dann auch die weitaus größere Bedrohung für die traditionelle medizinische Handlungsnorm »denn hier haben die Ärzt*innen eine aktivere Rolle, die ihr Selbstverständnis zugleich bedient und in Frage stellt«, so Kunkel/Rakowitz. Hierzu ist anzumerken, dass es nicht beiläufig ist, wenn ich bereits in der Einleitung schreibe, dass »natürlich die gleiche betriebswirtschaftliche Logik auch medizinisch nicht oder kaum indizierte Behandlungen zur Erlössteigerung begünstig[t].« (Klinke 2018: 109) Ob für Ärzt*innen die Körperverletzung oder die unterlassene Hilfeleistung als dissonanter bzw. stärker im Widerspruch zu ihrem beruflichen Selbstverständnis stehend wahrgenommen werden, ist weder empirisch noch theoretisch eindeutig (vgl. Reimann 2018; Vogd 2018) und für die in meinem Artikel thematisierte These eines Wandels des beruflichen Selbstverständnisses zweitrangig. Zumal ­unter Bedingungen fortgesetzter Budgetierung jede Überversorgung tendenziell zu Unterversorgung an anderer Stelle führt. Die hier angesprochene »Rosinenpickerei« ist für das Gros der Krankenhäuser aufgrund ihres jeweiligen Versorgungsauftrags nur begrenzt möglich. Bisherige Fallzahlsteigerungen liegen kaum über den jährlichen Steigerungsraten vor Einführung der DRG (ca. 1,2 % jährlich; vgl. Radtke 2019), nur einzelne Behandlungen sind auffällig (Schreyögg/Bäuml/Krämer/Dette/et al. 2014: 20ff.). Somit ist auch weiterhin mit einer allgegenwärtigen Dualität von Unter- und Überversorgung in der krankenhausärztlichen Praxis zu rechnen, die in beiden Fällen Formen gefährlicher Fehlversorgung beinhaltet und über eine fortgesetzte Einübung in diese Praxen das traditionelle berufliche Selbstverständnis betriebswirtschaftlich überformt. Genau diese Erfahrung machen derzeit Medizinstudierende bereits in ihren ersten Praktika, wenn sie beobachten, dass entgegen erlernter Vorgehensweisen praktiziert wird. Diese Konflikte werden anhand von diesem und anderen Artikeln des Lehrbuchs zwischen Lehrenden und Lernenden sprech- und diskutierbar gemacht. 

Sebastian Klinke ist freiberuflicher Politologe und arbeitete zuletzt als Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung Medizinische Ausbildung und Ausbildungsforschung, Fakultät VI Medizin- und Gesundheitswissenschaften der Universität Oldenburg.

(Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Geschlechterverhältnisse im Gesundheitswesen, Nr. 3, September 2019)