GbP 2-2017 Rudolph Bauer

Die Totaldigitalisierung des Systems der Krankenversorgung

Trotz Pleiten, Pech und Pannen beginnt am 1. Juli 2017 eine milliardenteure Umstellung in den Krankenhäusern und Praxen der ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen. Rudolph Bauer zeigt, dass die Folgenschöngeredet werden und dass stattdessen Entmündigung und Überwachung drohen.

Ab 1. Juli 2017 müssen niedergelassene ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen damit beginnen, ihre Praxen mit neuer Hardware – Konnektoren und Kartenlesegeräten – für die so genannte Telematik-Infrastruktur (TI) auszustatten. Auch Krankenhäuser und Rehabilitationszentren sind von der Umstellung betroffen. Ein Jahr später, am 1. Juli 2018, soll der Veränderungsprozess abgeschlossen sein. Die Umstellung auf TI kostet Milliarden.

In einer 2009 ausgestrahlten Folge der TV-Sendung Monitor wurde der Gesamtaufwand für die Digitalisierung mit 14,1 Milliarden Euro beziffert – eine riesige Kostenlawine, die auf die Krankenversicherungen zukommt. Die Ausgaben werden mit Sicherheit noch weiter ansteigen und in der Folgezeit den Beitragzahlenden aufgebürdet. Den Hardware-Betreibern und Software-Firmen aber verspricht die Umstellung Extra-Profite.

Die Politik befindet sich in einer Falle. Sie hat ein Projekt angestoßen, aus dem es scheinbar kein Entkommen gibt. Unter Umgehung einer breiten Diskussion in der Bevölkerung und in Missachtung aller kritischen Einwände wurden Entscheidungen getroffen, die zum einen im wirtschaftlichen Interesse der informationstechnischen Industrie und der Krankenkassen nicht mehr rückgängig zu machen sind. Zum anderen verspricht die Digitalisierung die Ermöglichung eines Überwachungs- und Kontroll-Instruments, wie es der Staat umfassender und zugleich unauffälliger nicht installieren kann. Erfasst werden alle Bürgerinnen und Bürger, künftig auch schon im vorgeburtlichen Stadium der Schwangerschaft.

TI ist der Oberbegriff für das Vorhaben, in einem einheitlichen Datennetz alle Akteure des Systems der Krankenversorgung zu erfassen. Die in Praxen, Krankenhäusern, Reha-Einrichtungen, Krankenkassen und Apotheken erfassten PatientInnendaten sollen »vernetzt« werden, wie es verharmlosend heißt. In Werbebroschüren ist von der »schnellen Datenautobahn im Gesundheitswesen« die Rede. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe schwärmt: »Eine sichere digitale Infrastruktur verbessert die Gesundheitsversorgung und stärkt die Selbstbestimmung (!) der Patienten.«

Was davon zu halten ist, behandelt der folgende Beitrag, der zunächst die gesetzgeberische, institutionelle und technische Vorgeschichte schildert. Diese lässt sich charakterisieren als eine Ansammlung von Pleiten, Pech und Pannen – und Profiten ebenso. Das voraussehbare Ergebnis werden unterschiedliche Risiken und Nebenwirkungen sein: eine ungeahnte Kostenexplosion, ein exorbitanter Datenmissbrauch und ein bislang unbekanntes Überwachungssystem zur Sicherung der politischen und ökonomischen Verhältnisse sowie zur Lenkung und Formierung der Gesellschaft – jenseits von klassischer Demokratie und Sozialstaat.

1. Der gesetzgeberische Vorlauf: Von der elektronischen Gesundheitskarte zum E-Health-Gesetz

Die Vorgeschichte auf Seiten der Legislative geht zurück auf das vom Bundesgesundheitsministerium unter Ulla Schmidt (SPD) eingebrachte Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003. Der Gesetzgeber schrieb die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) zum 1. Januar 2006 vor. Die fristgerechte Umsetzung scheiterte jedoch, u. a. aufgrund von Abstimmungsproblemen unter den beteiligten Institutionen der Gesundheitsbranche einerseits sowie zwischen diesen und den Interessen der Unternehmen im Bereich der Informationstechnologie.

Deshalb erließ das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) – immer noch unter Leitung der SPD-Ministerin – am 5. Oktober 2006 eine Neufassung der Verordnung über Testmaßnahmen für die Einführung der eGK (Elektronische Gesundheitskarten-Verordnung – GesKVO). Auf den Weg gebracht wurde ein vierstufiges Testverfahren. Es verging dann fast ein Jahrzehnt des Testens, bis 2015 ein weiteres Gesetz folgte: das E-Health-Gesetz. Die Begründung des Gesundheitsministers Gröhe lautete: »Viel zu lange wurde schon gestritten … Deshalb machen wir Tempo durch klare gesetzliche Vorgaben, Fristen und Anreize, aber auch Sanktionen, wenn blockiert wird.« Am 27. Mai 2015 verabschiedete das Bundeskabinett den »Gesetzentwurf für sichere digitale Kommunikation und Anwendung im Gesundheitswesen«. Beschlossen wurde das mit Druckmitteln ausgestattete E-Health-Gesetz am 4. Dezember 2015 im Bundestag von den Abgeordneten der Großen Koalition CDU/CSU/SPD und von den (nicht regierungsbeteiligten) Grünen – »wie immer bei solchen Themen zu später Stunde vor wenigen Abgeordneten« (Dr. Silke Lüder im Hamburger Ärzteblatt 07-08/2016).

2. Die institutionelle Vorgeschichte: Gründung der Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH – ohne Patientenbeteiligung

Im Januar 2005 wurde die Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH (Gematik) gegründet. In ihr sind zu gleichen Teilen sowohl die Kostenträger (Krankenkassen, private Krankenversicherungen) vertreten als auch die Organisationen der so genannten Leistungserbringer: Bundesärztekammer, Bundeszahnärztekammer, Deutscher Apothekerverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Kassenärztliche Bundesvereinigung und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung.

Nicht in der GmbH vertreten sind die ärztlichen Berufsgruppen (InternistInnen, HausärztInnen, FachärztInnen) und die Interessenverbände Marburger Bund, Hartmannbund, Virchow-Bund und Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte. Ebenfalls nicht beteiligt sind sowohl die Vertretungsorganisationen der Patientinnen und Patienten als auch die Interessenverbände von PsychotherapeutInnen, Hebammen, Heilhilfsberufen sowie der Gesundheitsselbsthilfe, die alle von der Digitalisierung direkt oder mittelbar betroffen sein werden. Die PatientInnenvertretung gehört lediglich einem Beirat der Gematik an, in dem aber auch die Bundesländer präsent sind sowie »Vertreter der für die Wahrnehmung der Interessen der Industrie maßgeblichen Bundesverbände aus dem Bereich der Informationstechnologie«. Die PatientInnenvertretung im Beirat ist also umzingelt von BürokratInnen und den WortführerInnen verschiedenster Interessengruppen. Ein demokratisches Mitspracherecht sähe anders aus.

3. Das technische Vorgehen: Arvato Systems des Bertelsmann-Konzerns als Ausschreibungs-Gewinner

Der technische Vorlauf für die Einführung der TI begann mit der Ausschreibung der Erprobungstests der eGK unter den FDP-Gesundheitsministern Philipp Rösler (2009-2011) und Daniel Bahr (2011-2013). Ausschreibungs-Gewinner war 2013 die Bertelsmann-Tochter Arvato Systems. Arvato sollte die Rechenzentrumsleistungen für den Online-Text der eGK liefern und den kompletten Aufbau und Betrieb der TI übernehmen. Das Arvato-Unternehmen der Bertelsmann-Gruppe – eines Medien- und Dienstleistungskonzerns, flankiert von der Bertelsmann-Stiftung – war auch für das sektorübergreifende Wide Area Network der Telemedizin zuständig, das ab 2014 in jeweils 500 Arztpraxen und Kliniken den Testregionen Nordwest (Schleswig-Holstein, NRW und Rheinland-Pfalz) und Südost (Bayern, Sachsen) erprobt werden sollte. Arvato sollte auch einen Teil der Softwareentwicklung und der Softwareverteilung an den Testpraxen und Testkliniken übernehmen.

Kritik kam u.a. auf, weil mit der Auftragsvergabe an Arvato der Aufbau und der Betrieb der TI einem Unternehmen übertragen wurden, dem kein seriöser Umgang mit den sensiblen Medizin-Daten zuzutrauen ist. Besonders das Interesse zweier Arvato-Töchter an personenbezogenen Daten macht skeptisch. Die Arvato-Tochter AZ Direkt bietet Adressmanagement Services an und ist einer der größten Adressenhändler. Im Angebot der Tochtergesellschaft Arvato Infoscore sind Dienste für Inkassoservice, Wirtschafts- und Bonitätsauskünfte. Es dürfte ein Leichtes sein, Adressen und Krankheitsdaten zusammenführen, um damit Anbieter des Pharmasektors, Versicherungen oder Banken auf potenzielle KundInnen hinzuweisen oder vor einem Geschäftsabschluss mit ihnen zu warnen.

4. Ein Zwischenresultat: Eine „Geschichte voller Pleiten, Pech und Pannen“

Vor dem Start der Erprobungstests war es erst einmal notwendig, Heilberufsausweise und Institutionskarten für die Teilnehmer in den Testregionen zu entwickeln und zu produzieren. Damit waren zwei Unternehmen beauftragt: zum einen Atos SE, ein börsennotierter französischer Informationstechnologie-Dienstleister, und zum anderen T-Systems International GmbH, eine Tochter der Deutsche Telecom AG.

T-Systems wurde auch als Generalunternehmen zur technischen Vernetzung und Betreuung der TestkandidatInnen in der Region Südost bestellt. In der Testregion Nordost wurde die CompuGroup Medical damit beauftragt. Letztere ist gleichfalls ein börsennotiertes Software-Unternehmen mit Sitz in Koblenz. T-Systems zog sich in der Testregion Südost nach kurzer Zeit aus der Verantwortung als Generalunternehmen zurück und begründet dies mit »technischen Problemen«.

Die zentrale Technikanwendung konnte deshalb innerhalb des bereits knapp bemessenen Zeitraums nur bei weitaus weniger TeilnehmerInnen als ursprünglich geplant einem Härtetest unterzogen wurde. Der Testzeitraum verringerte sich zusätzlich wegen Lieferproblemen der Industrie. Daher konnten die am Testlauf beteiligten Arztpraxen erst Ende 2016 mit der erforderlichen Hardware ausgestattet werden. Wegen der Lieferschwierigkeiten bei CompuGroup wurde kurzfristig die österreichische Firma Research Industrial Systems Engeneering (RISE) beauftragt, einen weiteren Konnektor auf den Markt zu bringen. RISE könne aber frühestens im Frühjahr 2018 liefern, heißt es in einer Mitteilung. Das Magazin der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen nannte wegen all dieser Vorfälle die »Geschichte des TI-Konnektors bisher eine Geschichte voller Pleiten, Pech und Pannen« (Landesrundschreiben 4 vom 15. Juni 2017).

5. Zur aktuellen Lage: Unter dem Regime von „Zuckerbrot“ und „Peitsche“

Zu den neuen Geräten, die ab 1. Juli 2017 in Arzt- und Therapeutenpraxen ebenso wie in Krankenhäusern installiert werden, gehören Kartenterminals und Konnektoren. Bei letzteren handelt es sich um eine Art Rooter-Geräte, die Datenpakete zwischen den angeschlossenen Rechnern weiterleiten. Für die Anschaffung dieser Hardware erhalten ÄrztInnen und TherapeutInnen »Zuckerbrot« in Gestalt einer Vergütung. Diese beträgt je nach Anzahl der in der Praxis tätigen ÄrztInnen zwischen 3.055 (für einen) und 3.925 Euro (für sieben und mehr).

Allerdings kann die Vergütung in dieser Höhe nur dann beansprucht werden, wenn die erstmalige Nutzung des neuen Konnektors im dritten Quartal 2017 erfolgt, d. h. im Zeitraum vom 1. Juli bis 30. September 2017. Der materielle Anreiz für eine baldige Geräteanschaffung sieht wie folgt aus: Nach dem 30. September 2017 sinkt die Vergütungshöhe, und ab dem zweiten Quartal 2018 liegt sie nur noch zwischen 1.155 und 2.025 Euro. ÄrztInnen und PsychotherapeutInnen, die bis zu diesem Zeitpunkt die PatientInnendaten nicht online übermitteln, werden sanktioniert. Ihnen wird das Honorar in regelmäßigen Abständen um ein Prozent gekürzt – die »Peitsche«.

Im ersten Quartal des Anschlusses an die TI und ihre Nutzung werden zusätzlich die anfallenden Betriebskosten ab dem Monat der Inbetriebnahme anteilig erstattet. Sie betreffen die Kosten für Wartung und Updates und betragen je Quartal 298 Euro. Für den Praxisausweis und den Arztausweis fallen im Quartal Kosten in Höhe von 23,25 Euro und 11,63 Euro an. Zusätzlich zu den Konnektoren müssen Kartenterminals zum Einlesen der eGK bzw. des elektronischen Heilberufsausweises sowie der Praxis- bzw. Institutionskarte beschafft werden. Die Besorgung dieser Geräte wird zusätzlich mit 425 Euro (für ein stationäres Terminal) bzw. 350 Euro (für ein mobiles Terminal) vergütet. Die Praxen erhalten obendrein eine »Startpauschale « in Höhe von 900 Euro als Entschädigung für die Installationskosten und zur Abdeckung des zu erwartenden Verdienstausfalls in der Übergangsphase.

6. Die Kostenentwicklung: 14,1 Milliarden Euro und noch mehr – auf Versichertenkosten

2004 ging die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt davon aus, dass sich die Einführungskosten in einer Höhe von 700 Mio. bis einer Milliarde bewegen würden. Wenige Wochen später veranschlagten ÄrztevertretInner und Krankenkassen 1,6 Milliarden Euro. Eine Studie von 2009 veranschlagte die Gesamtausgaben auf 2,8 bis 6,4 Milliarden Euro. Monitor rechnete im Juli 2009 , dass die Aufwendungen auf 14,1 Milliarden Euro anwachsen, Tendenz steigend.

Was die Kosten von E-Health betrifft, sagte der Vorsitzende der Freien Ärzteschaft, Wieland Dietrich, mit Bezug auf die eGK: »Die Versicherten bezahlen für eine Karte, die teuer und nutzlos ist sowie den Datenschutz quasi abschafft.« Bereits 2009 erklärte der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem: »Ökonomisch wird die ökonomische Gesundheitskarte ein Minusgeschäft sein, das letztlich die Versicherten zahlen.« Und in einem aktuellen Blog für Patientenrechte und Datenschutz heißt es, bisher habe die eGK »Mehrkosten in Milliardenhöhe verursacht und keinerlei Ersparnisse im Vergleich zur alten Krankenversicherungskarte gebracht. Das Projekt wird voraussichtlich weitere Milliardenbeträge im zweistelligen Bereich verschlingen, und der Nutzen wird wohl nie die Kosten einholen.«

7. Datenschutz und Datensicherheit: Wer alles ein Interesse am Zugriff auf die Patientendaten hat

Grundsätzliche datenschutzrechtliche Bedenken beziehen sich auf die Sicherheit der Übermittlung und Speicherung von personenbezogenen Daten durch die Server der TI. Auf dem jüngsten Deutschen Ärztetag im Mai 2017 wurde erneut vor den vielfachen Risiken gewarnt, die in einem System der total vernetzten Krankenversorgung vorauszusehen sind. Es sei viel zu riskant, PatientInnendaten in der Cloud zu speichern. Cyberangriffe auf Kliniken und Praxen gefährdeten die Sicherheit der PatientInnen. Verwiesen wurde in diesem Zusammenhang auf den Kryptotrojaner WannaCry, durch den zwei Wochen vor dem Ärztetag zahlreiche Krankenhäuser in England lahm gelegt wurden. Dieses Schadprogramm und der damit ausgelöste Cyber-Angriff infizierten am 12. Mai 2017 über 230.000 Computer in 150 Ländern mit dem Ziel, Lösegeldzahlungen zu erzwingen.

Bedrohlich ist nicht zuletzt die Vorstellung, dass kriminelle EinzeltätInnen oder Banden über das Hacken der Daten Informationen erlangen können, die sie in betrügerischer oder erpresserischer Absicht zu Lasten der PatientInnen ›versilbern‹. Neben der Gefahr des Zugriffs von externen – ausländischen oder inländischen – Hackern auf die PatientInnen-Daten besteht Grund zur Sorge, dass die an der IT beteiligten Institutionen Datenmissbrauch betreiben. Bei den gesetzlichen und privaten Kassen wird bereits ernsthaft erwogen, mit den ihnen zugänglichen Daten relevante Erkenntnisse über die Versicherten, die Ärzteschaft und das sonstige Gesundheitspersonal zu sammeln und auszuwerten.

Die Serverarchitektur gestattet es den Kassen, mit einem minimalen Aufwand herauszufinden, wo z. B. bei den Behandlungskosten von PatientInnen eines bestimmten Krankheitsbildes Abweichungen nach oben festzustellen sind, um diese abzustellen. Mittels entsprechender Algorithmen lassen sich standardisierte Behandlungs- und Arzneiempfehlungen zur Kostensenkung einerseits und zur Gewinnsteigerung der im Gesundheitssektor angesiedelten Industrien (Pharma, Geräte, Transportfahrzeuge usw.) andererseits generieren.

Die Kassen der Versicherten kommen mit Hilfe der Digitalisierung ferner ihrem Ziel näher, die Versorgung im Gesundheitssystem zu steuern. Die gelenkte Medizin, wie sie in den USA als Managed Care bereits praktiziert wird, hebelt die ärztliche und psychotherapeutische Selbständigkeit aus. Nach Auskunft von Silke Lüder im Hamburger Ärzteblatt sprachen VertretInnen des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherungen auf einer Pressekonferenz davon, dass man mit der Überwachung der PatientInnendaten auch direkt in die ärztliche Therapie eingreifen könne. So könnte etwa der Medizinische Dienst der Krankenkassen auf Grundlage der PatientInnendaten festlegen, welche PatientInnen eine teure Therapie bekommen und welche nicht.

Ein Interesse am Zugang zu den Daten haben neben den Krankenkassen auch Großfirmen aus den Bereichen Labor, Pharma, Banken, Versicherungen, IT-Unternehmen, Lebensmittelindustrie und Tourismus. Die Verfügbarkeit von Daten über z. B. eine Schwangerschaft, eine Krebserkrankung, einen Unfall, Flugangst, Depression oder Altersbeschwerden erlauben den Firmen eine entweder zielgruppengemäße oder individuell passgenaue Werbung für ihre Produkte bzw. die Entwicklung solcher Produkte. PatientInnen werden zum Marketing-Adressaten.

8. Gesellschaftliche Folgen der Totaldigitalisierung: Überwachung und Kontrolle zur Entmündigung, Unterdrückung und Ausbeutung

Der »gläserne Patient« und der »gläserne Arzt bzw. Psychotherapeut« können im Verlauf der Digitalisierung zum ohnmächtigen Objekt einer ebenso gigantischen wie unauffälligen Überwachungsmaschinerie werden. Das Komitee für Grundrecht und Demokratie warnte deshalb zu Recht, aber vergeblich, vor der »Verwertung der Daten zum Zweck der Kontrolle des Verhaltens von Ärzten und Patienten« (www.grundrechtekomitee.de/node/209).

Neben Krankenkassen und Großfirmen werden es sich auch die Geheimdienste nicht nehmen lassen, die zentralisierten Daten anzuzapfen. Das erklärt offensichtlich, warum die unterschiedlichen Bundesregierungen – die rot-grüne ebenso wie die christlichliberale und die Große Koalition – seit Einführung der eGK das Projekt der Digitalisierung so hartnäckig weiterverfolgen, trotz der Proteste dagegen und der erwähnten »Pleiten, Pech und Pannen«.

Wir sehen uns daher einer neuen, gefahrvollen Stufe der gesellschaftlichen Entwicklung gegenüber: Die Digitalisierung des Systems der Krankenversorgung ist das gemeinsame Interesse von Staat und Wirtschaft. Letztere zieht daraus enorme Profite, und der Staat verspricht sich entmündigte, willig lenkbare Bürgerinnen und Bürger. Es ist daher nicht nur eine Sache des Gesundheitswesens und seiner weiteren Entwicklung, die ab 1. Juli 2017 am Beispiel der technischen Umstellung auf die Telematik-Infrastruktur ansteht. Die Totaldigitalisierung betrifft nicht nur die ärztliche Ethik und das Vertrauensverhältnis von ÄrztIn / PsychotherapeutIn und PatientIn, sondern sie tangiert das gesellschaftliche Leben insgesamt ebenso wie auch die Zukunft bzw. das Ende der Demokratie.

Prof. Dr. Rudolph Bauer ist Sozial- und Politikwissenschaftler. Von 1972 bis 2002 war er tätig an der Universität Bremen sowie zu wissenschaftlichen Auslandsaufenthalten in Beijing und an der Johns Hopkins University in Baltimore. Schwerpunkte seiner Forschungsarbeit sind Wohlfahrtspolitik, Soziale Dienstleistungen und Dritter Sektor / NGOs.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Digitalisierung des Gesundheitswesens, 2/2017

Die ungekürzte Version des Beitrags findet sich in Heft 5/2017 der Marxistischen Blätter.)


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