Sunshine and Mist
Bernhard Winter über gesetzlich verordnete Transparenz bei Zuwendungen der Pharmaindustrie in den USA
Bernhard Winter stellt uns den »Physician Payment Sunshine Act« aus den USA vor. Mit diesem Gesetz wird versucht, Transparenz in die Beziehung von Pharmaindustrie und ÄrztInnen herzustellen. Auch wenn er nur Teile des Gesundheitssystems erhellt, ist die Regelung aber besser als die in Deutschland geltende freiwillige Selbstkontrolle…
Unzählige Arzneimittelskandale der letzten Jahrzehnte bezeugen die strukturelle Problematik einer einseitigen manipulativen Beeinflussung des Verordnungsverhaltens von Ärztinnen und Ärzten durch die pharmazeutische Industrie. Das ärztliche auf die Bedürfnisse von Kranken ausgerichtete Handeln wird dabei allzu oft überlagert von sekundären Interessen – meist materieller Natur. Durch Zuwendungen an Ärztinnen und Ärzte wird deren Verhalten im Sinne der pharmazeutischen Industrie beeinflusst. Dabei geht es nicht darum, ein paar Schuldige in der Ärzteschaft ausfindig zu machen, wie von Standesvertretern häufig geäußert – so z.B. Bundesärztekammerpräsident Montgomery zur Transparenzinitiative des Verbandes der forschenden Arzneimittelhersteller (vfa): »Die übergroße Mehrheit der Ärztinnen und Ärzte hat sich nichts zu Schulden kommen lassen … Sie möchte auch nicht von den wenigen schwarzen Schafen in Misskredit gebracht werden« (Newsletter Deutsches Ärzteblatt 20.06.2016).
Die Realität zeigt hingegen, dass es für Ärztinnen und Ärzte zunehmend schwieriger wird, pharmaunabhängige Fortbildungsveranstaltungen zu besuchen und dass weiterhin ein Heer von Pharmareferenten und Referentinnen die Ärzteschaft aufsucht, wobei manches Geschenk zurückgelassen wird. Correctiv.org recherchierte, dass allein im Jahr 2014 zehn Prozent aller Niedergelassenen an fragwürdigen Anwendungsbeobachtungen teilnahmen. Täglich erreichen Niedergelassene Anfragen zu undurchsichtigen online-Befragungen. In diesen Tagen verschickt »emphasis« – Institut für Marktforschung im Gesundheitswesen GmbH eine Befragung zu »Erfahrungen mit VIEKIRAX und EXVIERA«, die für ein zehn-minütiges Interview 40 Euro bietet. Die durch das Gesundheitssystem bedingte strukturelle Nähe zwischen Ärzteschaft und pharmazeutischer Industrie beinhaltet grundsätzlich die Gefahr einseitiger Einflussnahme auf Therapie- und Diagnostikentscheidungen des ökonomisch übermächtigen Partners. Viele Ärztinnen und Ärzte sind dabei nicht nur Opfer der Strategien pharmazeutischer Unternehmen, sondern vielfach auch allzu willfährige Helfer.
Zumindest in der Öffentlichkeit der Industrienationen des Nordens ist in den letzten Jahrzehnten das Unbehagen an den Formen dieser Kooperation gewachsen. Bücher wie »Der Pharma-Bluff« von Marcia Angell erreichten hohe Auflagen. In zahllosen Zeitschriften- und Fernsehbeiträgen oder auf Blogs wird die illegitime Beeinflussung von Therapieentscheidungen durch die pharmazeutische Industrie thematisiert. Ein Umstand den auch die Politikerinnen und Politiker nicht dauerhaft übergehen konnten. Transparenz der von Pharmaunternehmen an unterschiedliche Akteure des Gesundheitswesens geleisteten Zuwendungen könnte die Mechanismen von Manipulationen erhellen.
Nach mehreren gescheiterten Anläufen für ein Transparenzgesetz wurde 2012 in den USA der »Physician Payment Sunshine Act« verabschiedet. Dies schien auch überfällig. Unterhielten doch nach einer vom New England Journal of Medicine zitierten Studie 2007 94 Prozent aller Ärztinnen und Ärzte in den USA direkte Verbindungen zu Pharmaunternehmen. 83 Prozent erhielten Geschenke und 28 Prozent Zahlungen für Forschungs- oder Beratungsleistungen (N Engl J Med 2013; 368: 2054-57). Der »Sunshine-Act« verpflichtet alle Pharmaunternehmen, Medizinproduktehersteller, Biotechnologieunternehmen sowie Hersteller von medizinischem Zubehör, deren Produkte von den öffentlichen US-amerikanischen Krankenversicherungen erstattet werden, zur Meldung aller Zuwendungen von einem Wert ab 10 US-$ an Ärzte (Ausnahme Assistenzärzte in Krankenhäuser), andere Gesundheitsberufe (Ausnahme: Pflegekräfte und Pharmazeuten) und an Lehrkrankenhäuser an die Centers for Medicare and Medicaid Services zu melden.
Dies beinhaltet Berater- und Vortragshonorare, Bezahlung von Forschungs- und Lehrtätigkeit, Reise- und Bewirtungskosten, Geschenke, Aktien, Dividenden und Lizenzgebühren. Ausgenommen sind Zahlungen unter zehn US-$, wenn sie in der Jahressumme nicht 100 US-$ überschreiten, unverkäufliche Arzneimittelmuster und Fortbildungsmaterialien für Patienten. Unterlassene Meldungen können mit bis zu 150 000 US-$ im Jahr sanktioniert werden, bei Vorsatz bis zu 1 000 000 US-$ (Arzneimittelbrief, 11/2014). Die inzwischen übersichtlich gestaltete Datenbank, die auch die vollständigen Namen der Empfänger enthält, wird auf einer öffentlich frei zugänglichen Internetseite gespeichert (www.OpenPaymentsData.CMS.gov). In dem zuletzt veröffentlichen Jahr 2014 haben 1 442 pharmazeutische Firmen 607 000 Ärztinnen und Ärzten Zuwendungen in Höhe von 6,45 Milliarden US-$ zukommen lassen. Ob diese Daten inzwischen lückenlos erfasst werden können, bleibt allerdings unklar. Im Dunkeln bleiben sowieso solche Zuwendungen der Pharmakonzerne, die über eine Consultingagentur abgewickelt werden, die nicht einer Veröffentlichungspflicht unterliegen (Pharma Brief, 4-5/2013).
Das positive Echo, das der »Sunshine Act« international in der gesundheitspolitischen Diskussion hervorrief, hinterließ auch in Europa seine Spuren. Der europäische Verband forschender Arzneimittelhersteller kündigte 2012 an, im Rahmen seines Transparenzkodexes Zuwendungen an Ärzte und Ärztinnen, Apotheker und Apothekerinnen und Angehörige anderer Gesundheitsberufe sowie medizinische und wissenschaftliche Einrichtungen publizieren zu wollen. Die vfa-Mitglieder haben sich dabei mit einigen Generikaherstellern zusammengetan und den Verein Freiwillige Selbstkontrolle für die Arzneimittelindustrie (FSA) gegründet. Nach eigenen Angaben repräsentiert er in Deutschland einen Marktanteil von 75 Prozent der verschreibungspflichtigen Medikamente. Bis zum 1. Juli 2016 sollen die erhobenen Daten über Zuwendungen der Pharmaindustrie an Ärztinnen und Ärzte im Jahr 2015 im Internet abrufbar sein. Ein Bericht über Zuwendungen an Patientenorganisationen war bereits früher erfolgt. Sie sollen im Jahr 2015 5,8 Millionen Euro betragen haben. Die gesammelten Daten werden kumuliert von der FSA zusammengefasst publiziert. Die begünstigten Ärztinnen und Ärzte werden gebeten, der Veröffentlichung ihrer Namen zuzustimmen. Die Namen sind dann dezentral auf den Homepages der einzelnen Pharmafirmen einzusehen.Bisher hat ein Drittel der Angefragten der Namensveröffentlichung zugestimmt. Die dezentrale Präsentation der Namen erschwert bereits eine wissenschaftliche oder journalistische Analyse.
In einer Vorabmeldung gab die FSA bekannt, dass in ihrem Bereich 2015 insgesamt 575 Millionen Euro an Ärztinnen und Ärzte ausbezahlt wurden. Von diesem Betrag wurden 64 Prozent der Zuwendungen für Forschung und Entwicklung ausgegeben, 21 Prozent für Fortbildungs- und Vortragshonorare sowie 15 Prozent für Veranstaltungssponsoring an Organisationen und Institutionen. Die Ausgaben für Anwendungsbeobachtungen oder Geschenke und dergleichen werden nicht genannt. Wenn auch das Gehabe der FSA als Walter der Transparenz über die Geldflüsse im Gesundheitswesen unerträglich ist, so werden zumindest einmal Zahlen genannt – deren Überprüfbarkeit allerdings weiter im Dunkeln bleibt.
In der Diskussion um den »Sunshine Act« wird häufig der Eindruck erweckt, durch die Veröffentlichung der Daten im Internet, können Patientin und Patient individuell ihren behandelnden Arzt oder Ärztin im Hinblick auf deren Verordnungsverhalten beurteilen. Dieses durch die neoliberale Vorstellung des Patienten als Kunden beförderte Bild geht an der Realität des Krankseins meist vorbei. Die eher geringen Aufrufzahlen von OpenPayment zeigen, dass entsprechende Recherchen nicht im Alltag etabliert sind.
Die Bedeutung der neugewonnenen Transparenz liegt eher darin, dass dies eine notwendige Voraussetzung ist, um zukünftig wirkungsvollere Abwehrstrategien zur Einflussnahme der Pharmakonzerne auf das ärztliche Verschreibungsverhalten zu entwickeln. Aber auch diese werden bei einem profitgetriebenen Pharmamarkt bestenfalls die schlimmsten Auswüchse in diesem Bereich einhegen können. Momentan bleibt zu bedenken, dass der Sonnenschein der gesetzlichen Regelung in den USA nur Teile des Gesundheitssystems erhellt. In Deutschland gibt man sich mit dem durch die freiwillige Selbstkontrolle der Pharmaindustrie produzierten Nebel zufrieden.
Bernhard Winter
(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Lobbyismus im Gesundheitswesen, 2/2016)
